Impatto del trattamento con attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) per una sindrome da distress respiratorio acuto atipico (COVID-19) (AtTAC)

La pandemia di COVID 19 è una seria sfida per la comunità medica internazionale. C'è una mancanza di conoscenza sulla natura e il carattere della lesione polmonare causata da questo tipo di infezione. All'inizio la lesione polmonare associata a COVID era considerata una tipica ARDS, quindi i trattamenti respiratori e non respiratori venivano erogati secondo i principi generali per questo tipo di malattia. Si ipotizza che in individui predisposti, il danno virale alveolare sia seguito da una reazione infiammatoria e da trombosi polmonare microvascolare. Questa sindrome tromboinfiammatoria endoteliale progressiva può anche coinvolgere il letto microvascolare del cervello e altri organi vitali, portando a insufficienza multiorgano e morte. Comprendere il ruolo cruciale della microtrombosi nella genesi della SARS-2-CoV ha portato a un uso diffuso di anticoagulanti. Inoltre, ci sono prove di un possibile beneficio della trombolisi nei pazienti con grave malattia polmonare COVID-19. Ad esempio, alcuni ricercatori hanno riportato circa tre pazienti con danno polmonare da COVID 19 trattati con alteplase (tPA). Gli autori hanno supervisionato cambiamenti positivi nel rapporto P/F in 3/3 pazienti, anche se in due di questi pazienti i cambiamenti sono durati per un breve periodo. Un altro ricercatore ha riferito dei miglioramenti nella ventilazione alveolare, nell'ossigenazione arteriosa e nella diminuzione del supporto del vasopressore in 4 pazienti con SARS-2CoV dopo la trombolisi. Risultati incoraggianti sono stati ottenuti anche da un altro team nella casistica di 5 pazienti che hanno ricevuto alteplase. Pertanto, ci sono prove che suggeriscono che la terapia trombolitica può essere utile rispetto alle cure standard nei pazienti con SARS-CoV-2 e grave insufficienza respiratoria. Questa ipotesi si basa su un concetto fisiopatologico consolidato dell'insorgenza di danni polmonari a seguito di microtrombosi dei vasi polmonari. Pertanto, sembra fondamentale condurre uno studio clinico randomizzato per testare l'efficacia di questo trattamento.

Obiettivo: stabilire se il trattamento con l'attivatore del plasminogeno (tPA) migliora la ventilazione alveolare Il rapporto P/F (PaO2/FiO2) verrà calcolato ogni 6 ore durante i primi 3 giorni dopo la fine della procedura di trombolisi in pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto atipico (microvascolare Sindrome tromboinfiammatoria ostruttiva dei vasi polmonari COVID-19 (MicroCLOTS).

Metodi: gli assistenti di ricerca e/o il medico esaminano tutti i pazienti ventilati meccanicamente per l'idoneità. I pazienti che soddisfano tutti i criteri di inclusione ed esclusione sono classificati come "Idonei". Con il consenso informato di un decisore sostituto o sotto la decisione del Concilium di tre medici indipendenti, i pazienti idonei vengono "arruolati" nello studio. Pazienti idonei Qualificati per la randomizzazione a uno dei 2 gruppi: con o senza terapia trombolitica. In sintesi, i pazienti vengono acconsentiti e arruolati prima della randomizzazione. Per arruolare o randomizzare i pazienti idonei, i coordinatori della ricerca ottengono il consenso informato e accedono al sistema automatizzato basato sul Web tramite il programma basato su Internet (disponibile 24 ore al giorno). Ogni centro partecipante ha un programma di randomizzazione separato generato dal computer, con assegnazione 1:1 (da controllo a intervento), stratificato per centro e utilizzando blocchi di dimensioni variabili casuali.

La procedura di trombolisi: nel gruppo di studio, tPA (Alteplase) 25 mg e/v per 2 ore, seguito da un'infusione di 25 mg di tPA nelle successive 22 ore. Dopo la fine della terapia trombolitica, l'eparina non frazionata viene somministrata i/v alla dose iniziale di 10 unità/kg all'ora. Il valore target di PTT è 40C-50C. Nel gruppo di controllo viene somministrata una quantità equivalente di soluzione di Ringer. Dopo 24 ore inizia l'infusione di eparina, simile a quella descritta per il gruppo di studio.

In entrambi i gruppi il passaggio del paziente dall'infusione di eparina all'introduzione di eparine a basso peso molecolare avviene dopo la normalizzazione del livello di D-dimero.

Analisi statistica: l'analisi dei dati primari si baserà sull'analisi dell'intenzione di trattare (ITT).

I dati saranno analizzati anche su un approccio ITT modificato (mITT). Saranno inclusi in questa analisi solo i pazienti con evidenza di una sindrome da distress respiratorio acuto atipico (sindrome tromboinfiammatoria ostruttiva dei vasi polmonari microvascolari COVID-19 (MicroCLOTS).

Analisi dei sottogruppi: verranno eseguite alcune analisi di sottogruppi predefinite:

1. Pazienti con P/F <200 mmHg>100 mmHg;
2. Pazienti con P/F <100 mmHg;
3. Gruppo di pazienti 65+;
4. Pazienti sotto i 65 anni. Analisi intermedie: non verranno eseguite analisi intermedie