A szöveti plazminogén aktivátor (tPA) hatása atipikus akut légzési distressz szindróma (COVID-19) kezelésére (AtTAC)

A COVID 19 világjárvány komoly kihívást jelent a nemzetközi orvostársadalom számára. Az ilyen típusú fertőzések által okozott tüdősérülés természetéről és jellegéről hiányosak az ismeretek. Kezdetben a COVID-vel összefüggő tüdősérülést tipikus ARDS-nek tekintették, ezért a légúti és nem légzési kezeléseket az általános elvek szerint végezték az ilyen típusú betegségekre. Feltételezhető, hogy hajlamos egyénekben az alveoláris víruskárosodást gyulladásos reakció és mikrovaszkuláris tüdőtrombózis követi. Ez a progresszív endoteliális thromboinflammatorikus szindróma az agy mikrovaszkuláris ágyát és más létfontosságú szerveket is érintheti, ami többszörös szervi elégtelenséghez és halálhoz vezethet. A mikrotrombózisnak a SARS-2-CoV kialakulásában betöltött döntő szerepének megértése széles körben elterjedt antikoaguláns használathoz vezetett. Ezenkívül bizonyíték van a trombolízis lehetséges előnyeire a súlyos COVID-19 tüdőbetegségben szenvedő betegeknél. Például egyes kutatók három COVID 19 tüdőkárosodásban szenvedő, alteplázzal (tPA) kezelt betegről számoltak be. A szerzők 3/3 betegnél figyeltek fel pozitív változást a P/F arányban, még akkor is, ha ezek közül kettőnél a változások rövid ideig tartottak. Egy másik kutató az alveoláris lélegeztetés, az artériás oxigénellátás javulását és a vazopresszor támogatásának csökkenését jelentette 4 SARS-2CoV-ban szenvedő betegnél trombolízist követően. Egy másik csapat is biztató eredményeket ért el az alteplázt kapott 5 betegből álló sorozatban. Így bizonyítékok vannak arra utalva, hogy a trombolitikus terápia előnyös lehet a SARS-CoV-2-ben szenvedő és súlyos légzési elégtelenségben szenvedő betegek szokásos ellátásához képest. Ez a hipotézis a tüdőerek mikrotrombózisa következtében fellépő tüdőkárosodás kialakulásának jól megalapozott patofiziológiai koncepcióján alapul. Ezért kulcsfontosságúnak tűnik egy randomizált klinikai vizsgálat elvégzése a kezelés hatékonyságának tesztelésére.

Célkitűzés: Annak megállapítása, hogy a plazminogén aktivátor (tPA) kezelés javítja-e az alveoláris lélegeztetés P/F (PaO2/FiO2) arányát 6 óránként számítják ki a trombolízises eljárás befejezését követő első 3 napon az atipikus akut légzési distressz szindrómában (mikrovaszkuláris) szenvedő betegeknél. COVID-19 Lung Vessels Obstruktív thromboinflammatorikus szindróma (mikrorögök).

Módszerek: A kutatási asszisztensek és/vagy a klinikusok minden gépi lélegeztetést kapott beteget átvizsgálnak a jogosultság szempontjából. Azok a betegek, akik megfelelnek az összes befogadási és kizárási feltételnek, „jogosultnak” minősülnek. Egy helyettesítő döntéshozó tájékozott beleegyezésével vagy a három független orvosból álló Concilium döntése alapján a jogosult betegeket „bevonják” a vizsgálatba. A jogosult betegek a véletlenszerű besorolásra jogosultak a 2 csoport egyikébe: trombolitikus kezeléssel vagy anélkül. Összefoglalva, a betegek beleegyezését és felvételét a véletlenszerűsítés előtt kérik. A jogosult betegek felvételéhez vagy véletlenszerű besorolásához a kutatási koordinátorok tájékozott beleegyezést szereznek, és internet alapú programon keresztül hozzáférnek az automatizált webalapú rendszerhez (a nap 24 órájában elérhető). Minden résztvevő központ külön számítógéppel generált randomizációs ütemtervvel rendelkezik, 1:1 (kontroll-beavatkozás) hozzárendeléssel, központok szerint rétegezve, és véletlen változó blokkméreteket használ.

A trombolízis eljárása: A vizsgálati csoportban tPA (Alteplase) 25 mg i/v 2 órán keresztül, majd 25 mg tPA infúzió a következő 22 órán keresztül. A trombolitikus terápia befejezése után a nem frakcionált heparint intravénásán adják be, 10 egység/ttkg/óra kezdő dózisban. A PTT célértéke 40C-50C. A kontrollcsoportnak azonos mennyiségű Ringer-oldatot adnak be. 24 óra elteltével megkezdődik a heparin infúzió, hasonlóan a vizsgálati csoportnál leírtakhoz.

Mindkét csoportban a heparin infúzióról a kis molekulatömegű heparinok bevezetésére történő átcsoportosítás a D-dimer szint normalizálása után történik.

Statisztikai elemzés: Az elsődleges adatok elemzése a kezelési szándék (ITT) elemzésén fog alapulni.

Az adatokat módosított ITT megközelítéssel (mITT) is elemzik. Ebben az elemzésben csak azok a betegek szerepelnek, akiknél atipikus akut légzési distressz szindróma (mikrovaszkuláris COVID-19 tüdőerek obstruktív thromboinflammatorikus szindróma (MicroCLOTS) van).

Alcsoportok elemzése: Néhány előre meghatározott alcsoport elemzésre kerül sor:

1. Olyan betegek, akiknek P/F <200 Hgmm>100 Hgmm;
2. P/F <100 Hgmm-es betegek;
3. 65+ betegcsoport;
4. 65 év alatti betegek. Közbenső elemzések: Időközi elemzések nem készülnek