Inverkan av kransartärstenting på kvantitativt myokardiellt blodflöde och hälsotillstånd

Myokardperfusionsavbildning (MPI) har en väletablerad roll i diagnostik, riskstratifiering och prognosticering hos patienter med misstänkt eller känd kranskärlssjukdom (CAD)(1,2). När det nuvarande hälso- och sjukvårdslandskapet går mot att belöna värde, finns det en ökad angelägenhet för att fastställa vilken roll avbildningstester spelar för att förbättra patientcentrerade resultat (3-5). Traditionellt har hjärtavbildningssamhället fokuserat på att studera "hårda resultat" såsom hjärtsjuklighet och dödlighet, med relativt liten uppmärksamhet på patientcentrerade hälsotillstånd (t.ex. symtom, funktion och livskvalitet).

Medan Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) har varit en stöttepelare för myokardperfusionsavbildning (MPI) i årtionden, har användningen av Positron Emission Tomography (PET) MPI ökat eftersom den erbjuder överlägsen rumslig upplösning, lägre strålningsexponering, högre diagnostisk noggrannhet, kortare förvärvstider och kvantifiering av myokardiell blodflödesreserv (MBFR) (6-9). MBFR integrerar de hemodynamiska effekterna av mikrovaskulär dysfunktion, diffus aterosklerotisk sjukdom och epikardiell stenos på myokardvävnadsperfusion och är som sådan mer sannolikt att korrelera med patientens anginasymtom, funktionsstatus och livskvalitet (10,11). MBFR mätt med PET MPI har visat sig ge oberoende och inkrementellt prognostiskt värde för allvarliga ogynnsamma hjärthändelser utöver analys av perfusionsdefekter, men har inte utvärderats för dess samband med symtom, funktion och livskvalitet (även om i en post-hoc analys av 171 patienter med känd CAD som genomgick PET MPI inskrivna i ASPIRE-studien vid vårt center, högre MBFR var signifikant associerad med lägre kärlkramp, mätt med Seattle Angina Questionnaire (SAQ; opublicerade data, presenteras på ASNC 2018)) (8,10 12-15). Bland 329 patienter visade Taqueti et al att patienter med låg global MBFR var mindre benägna att behöva efterföljande hjärtsviktssjukhusinläggningar och hjärtdödsfall om de behandlades med tidig revaskularisering med bypasskirurgi, men inte perkutan koronar intervention (PCI), jämfört med medicinsk behandling; men det låga antalet händelser och den lilla urvalsstorleken var stora begränsande faktorer (10). På senare tid, bland 12 594 patienter som genomgick PET MPI, visade vi att MBFR <1,8 kan hjälpa till att identifiera patienter med en överlevnadsfördel från tidig revaskularisering inom 90 dagar efter index MPI-testet. (opublicerade data, presenteras på AHA 2018). I en delstudie av PACIFIC-studien visade Driessen et al starkt samband mellan förändring i MBFR efter revaskularisering med förändring i FFR; ge ytterligare stöd för icke-invasivt mätt MBFR som en potentiell åtgärd för att målinrikta intervention, liknande FFR, som behöver invasiv mätning på koronar angiografi (16).

För att ytterligare belysa verkningsmekanismen genom vilken MBFR skulle kunna användas för att rikta hanteringen av ischemisk hjärtsjukdom, föreslår vi en studie av seriell PET MPI hos 75 patienter som genomgår koronarstenting för att utvärdera sambandet mellan förändringar i MBFR och förändringar i patienternas hälsotillstånd . Ungefär en fjärdedel till hälften av stabila CAD-patienter som behandlas med PCI fortsätter att ha angina och dålig livskvalitet efter stentning (17-19) Detta kan bero på att stentningen endast är riktad mot epikardiella stenoser, medan många patienter har samtidig mikrovaskulär sjukdom. Även om det har funnits vissa data där seriella PET MPI-studier har använts för att titta på förändringar i perfusionsdefekter och flöden med anti-ischemiska läkemedel och statiner (20-24) är det inte känt om dessa förändringar är associerade med förbättrade resultat. Vi föreslår att man ska utföra PET MPI-studier på patienter före och efter stenting för att utvärdera förändringar (eller brist på sådana) i MBFR och hur det är associerat med förändringar (eller brist på sådana) i symtom, funktionell status och livskvalitet. Detta kommer att hjälpa till att förstå MBFRs roll i patienturval för kranskärlsangiografi och stentning.