Impatto dello stenting dell'arteria coronaria sul flusso sanguigno miocardico quantitativo e sullo stato di salute

L'imaging della perfusione miocardica (MPI) ha un ruolo consolidato nella diagnosi, nella stratificazione del rischio e nella prognosi nei pazienti con malattia coronarica sospetta o nota (CAD)(1,2). Mentre l'attuale panorama sanitario si sposta verso un valore gratificante, c'è una maggiore urgenza di determinare il ruolo dei test di imaging nel migliorare i risultati centrati sul paziente (3-5). Tradizionalmente, la comunità dell'imaging cardiaco si è concentrata sullo studio degli "esiti difficili" come la morbilità e la mortalità cardiaca, con un'attenzione relativamente scarsa sugli esiti sullo stato di salute incentrati sul paziente (ad es. sintomi, funzione e qualità della vita).

Mentre la tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT) è stata per decenni un pilastro dell'imaging della perfusione miocardica (MPI), l'uso della tomografia a emissione di positroni (PET) MPI è in aumento in quanto offre una risoluzione spaziale superiore, una minore esposizione alle radiazioni, una maggiore accuratezza diagnostica, tempi più brevi tempi di acquisizione e quantificazione della riserva di flusso sanguigno miocardico (MBFR) (6-9). MBFR integra gli effetti emodinamici della disfunzione microvascolare, della malattia aterosclerotica diffusa e della stenosi epicardica sulla perfusione del tessuto miocardico, e come tale è più probabile che si correli con i sintomi anginosi del paziente, lo stato funzionale e la qualità della vita (10,11). È stato dimostrato che l'MBFR misurato mediante PET MPI fornisce un valore prognostico indipendente e incrementale per eventi cardiaci avversi maggiori oltre all'analisi del difetto di perfusione, ma non è stato valutato per la sua associazione con sintomi, funzione e qualità della vita (sebbene in un'analisi post-hoc di 171 pazienti con CAD nota sottoposti a PET MPI arruolati nello studio ASPIRE presso il nostro centro, un MBFR più elevato era significativamente associato a un carico anginoso inferiore misurato dal Seattle Angina Questionnaire (SAQ; dati non pubblicati, presentati all'ASNC 2018)) (8,10 ,12-15). Tra 329 pazienti, Taqueti et al. hanno dimostrato che i pazienti con MBFR globale basso avevano meno probabilità di richiedere successivi ricoveri per insufficienza cardiaca e decessi cardiaci se trattati con rivascolarizzazione precoce con intervento chirurgico di bypass, ma non intervento coronarico percutaneo (PCI), rispetto alla gestione medica; tuttavia il basso numero di eventi e la piccola dimensione del campione sono stati i principali fattori limitanti (10). Più recentemente, tra 12.594 pazienti sottoposti a MPI PET, abbiamo dimostrato che MBFR <1,8 può aiutare a identificare i pazienti con un beneficio di sopravvivenza dalla rivascolarizzazione precoce entro 90 giorni dal test MPI indice. (dati non pubblicati, presentati all'AHA 2018). In un sottostudio dello studio PACIFIC, Driessen et al. hanno mostrato una forte correlazione tra il cambiamento dell'MBFR post rivascolarizzazione e il cambiamento della FFR; fornendo ulteriore supporto per l'MBFR misurato in modo non invasivo come misura potenziale per mirare all'intervento, simile all'FFR, che necessita di misurazioni invasive sull'angiografia coronarica (16).

Per chiarire ulteriormente il meccanismo d'azione mediante il quale l'MBFR potrebbe essere utilizzato per indirizzare la gestione della cardiopatia ischemica, proponiamo uno studio di MPI PET seriale in 75 pazienti sottoposti a stenting coronarico per valutare l'associazione dei cambiamenti nell'MBFR con i cambiamenti nello stato di salute dei pazienti . Circa da un quarto alla metà dei pazienti con CAD stabile trattati con PCI continuano ad avere angina e scarsa qualità della vita dopo lo stenting (17-19). Mentre ci sono stati alcuni dati in cui sono stati utilizzati studi MPI PET seriali per esaminare i cambiamenti nelle dimensioni e nei flussi dei difetti di perfusione con farmaci anti-ischemici e statine (20-24), non è noto se questi cambiamenti siano associati a risultati migliori. Proponiamo di eseguire studi PET MPI in pazienti prima e dopo lo stenting per valutare i cambiamenti (o la loro mancanza) nel MBFR e come ciò sia associato ai cambiamenti (o alla loro mancanza) nei sintomi, nello stato funzionale e nella qualità della vita. Ciò aiuterà a comprendere il ruolo dell'MBFR nella selezione dei pazienti per l'angiografia coronarica e lo stent.