Impacto do Stent da Artéria Coronária no Fluxo Sanguíneo Miocárdico Quantitativo e no Estado de Saúde

A imagem de perfusão miocárdica (MPI) tem um papel bem estabelecido no diagnóstico, estratificação de risco e prognóstico em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) suspeita ou conhecida(1,2). À medida que o cenário atual dos cuidados de saúde se move em direção ao valor recompensador, há uma urgência crescente em determinar o papel dos exames de imagem na melhoria dos resultados centrados no paciente (3-5). Tradicionalmente, a comunidade de imagens cardíacas tem se concentrado no estudo de "resultados difíceis", como morbidade e mortalidade cardíaca, com relativamente pouca atenção aos resultados do estado de saúde centrados no paciente (por exemplo, sintomas, função e qualidade de vida).

Embora a Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único (SPECT) tenha sido um dos pilares da imagem de perfusão miocárdica (MPI) por décadas, o uso da Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) MPI tem aumentado, pois oferece resolução espacial superior, menor exposição à radiação, maior precisão diagnóstica, menor tempos de aquisição e quantificação da reserva de fluxo sanguíneo miocárdico (MBFR) (6-9). O MBFR integra os efeitos hemodinâmicos da disfunção microvascular, doença aterosclerótica difusa e estenose epicárdica na perfusão do tecido miocárdico e, como tal, tem maior probabilidade de se correlacionar com os sintomas anginosos, estado funcional e qualidade de vida do paciente (10,11). MBFR medido por PET MPI demonstrou fornecer valor prognóstico independente e incremental para eventos cardíacos adversos maiores além da análise de defeito de perfusão, mas não foi avaliado por sua associação com sintomas, função e qualidade de vida (embora em uma análise post-hoc de 171 pacientes com DAC conhecida submetidos a PET MPI inscritos no estudo ASPIRE em nosso centro, maior MBFR foi significativamente associado a menor carga anginosa conforme medido pelo Questionário de Angina de Seattle (SAQ; dados não publicados, apresentados no ASNC 2018)) (8,10 ,12-15). Entre 329 pacientes, Taqueti et al demonstraram que pacientes com MBFR global baixo eram menos propensos a necessitar de internações por insuficiência cardíaca subsequentes e mortes cardíacas se tratados com revascularização precoce com cirurgia de revascularização, mas não intervenção coronária percutânea (ICP), em comparação com tratamento médico; no entanto, o baixo número de eventos e o pequeno tamanho da amostra foram os principais fatores limitantes (10). Mais recentemente, entre 12.594 pacientes submetidos a PET MPI, demonstramos que MBFR <1,8 pode ajudar a identificar pacientes com benefício de sobrevida com revascularização precoce dentro de 90 dias do teste índice MPI. (dados não publicados, sendo apresentados na AHA 2018). Em um subestudo do estudo PACIFIC, Driessen et al mostraram forte correlação de alteração no MBFR pós-revascularização com alteração no FFR; fornecendo suporte adicional para MBFR medido de forma não invasiva como uma medida potencial para direcionar a intervenção, semelhante ao FFR, que precisa de medição invasiva na angiografia coronária (16).

Para elucidar ainda mais o mecanismo de ação pelo qual o MBFR pode ser usado para direcionar o tratamento da doença isquêmica do coração, propomos um estudo de PET MPI serial em 75 pacientes submetidos a stent coronário para avaliar a associação de alterações no MBFR com alterações no estado de saúde dos pacientes . Cerca de um quarto a metade dos pacientes com DAC estável tratados com ICP continuam a ter angina e baixa qualidade de vida após o implante de stent (17-19). Embora existam alguns dados em que estudos seriados de PET MPI foram usados ​​para observar alterações nos tamanhos e fluxos de defeitos de perfusão com medicamentos anti-isquêmicos e estatinas (20-24), não se sabe se essas alterações estão associadas a melhores resultados. Propomos a realização de estudos PET MPI em pacientes antes e após o implante de stent para avaliar alterações (ou falta delas) no MBFR e como isso está associado a mudanças (ou falta delas) nos sintomas, estado funcional e qualidade de vida. Isso ajudará a entender o papel do MBFR na seleção de pacientes para angiografia coronária e colocação de stent.