Impacto de la colocación de stents en las arterias coronarias sobre el flujo sanguíneo miocárdico cuantitativo y el estado de salud

Las imágenes de perfusión miocárdica (MPI) tienen un papel bien establecido en el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el pronóstico en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) sospechada o conocida (1,2). A medida que el panorama actual de la atención médica avanza hacia el valor gratificante, existe una mayor urgencia para determinar el papel de las pruebas de imagen para mejorar los resultados centrados en el paciente (3-5). Tradicionalmente, la comunidad de imágenes cardíacas se ha centrado en estudiar "resultados difíciles" como la morbilidad y mortalidad cardíacas, con relativamente poca atención en los resultados del estado de salud centrados en el paciente (p. síntomas, función y calidad de vida).

Si bien la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) ha sido un pilar de las imágenes de perfusión miocárdica (MPI) durante décadas, el uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) MPI ha ido en aumento, ya que ofrece una resolución espacial superior, una exposición a la radiación más baja, una mayor tiempos de adquisición y cuantificación de la reserva de flujo sanguíneo miocárdico (MBFR) (6-9). MBFR integra los efectos hemodinámicos de la disfunción microvascular, la enfermedad aterosclerótica difusa y la estenosis epicárdica en la perfusión del tejido miocárdico y, como tal, es más probable que se correlacione con los síntomas anginosos, el estado funcional y la calidad de vida del paciente (10,11). Se ha demostrado que MBFR medido por PET MPI proporciona un valor pronóstico independiente e incremental para eventos cardíacos adversos importantes más allá del análisis de defectos de perfusión, pero no se ha evaluado su asociación con síntomas, función y calidad de vida (aunque en un análisis post-hoc de 171 pacientes con CAD conocida que se sometieron a PET MPI inscritos en el estudio ASPIRE en nuestro centro, un MBFR más alto se asoció significativamente con una carga anginosa más baja según lo medido por el Cuestionario de Angina de Seattle (SAQ; datos no publicados, presentados en ASNC 2018)) (8,10 ,12-15). Entre 329 pacientes, Taqueti et al demostraron que los pacientes con MBFR global bajo tenían menos probabilidades de requerir hospitalizaciones posteriores por insuficiencia cardíaca y muertes cardíacas si se trataban con revascularización temprana con cirugía de derivación, pero no con intervención coronaria percutánea (ICP), en comparación con el tratamiento médico; sin embargo, el bajo número de eventos y el pequeño tamaño de la muestra fueron factores limitantes importantes (10). Más recientemente, entre 12 594 pacientes que se sometieron a PET MPI, demostramos que MBFR <1.8 puede ayudar a identificar a los pacientes con un beneficio de supervivencia de la revascularización temprana dentro de los 90 días posteriores a la prueba de índice MPI. (datos no publicados, presentados en AHA 2018). En un subestudio del estudio PACIFIC, Driessen et al. demostraron una fuerte correlación entre el cambio en MBFR posterior a la revascularización y el cambio en FFR; proporcionando más apoyo para MBFR medido de forma no invasiva como una medida potencial para la intervención objetivo, similar a FFR, que necesita una medición invasiva en la angiografía coronaria (16).

Para dilucidar aún más el mecanismo de acción por el cual se podría usar MBFR para orientar el tratamiento de la cardiopatía isquémica, proponemos un estudio de PET MPI en serie en 75 pacientes sometidos a stent coronario para evaluar la asociación de cambios en MBFR con cambios en el estado de salud de los pacientes. . Alrededor de un cuarto a la mitad de los pacientes con CAD estable tratados con PCI continúan teniendo angina y mala calidad de vida después de la colocación de stents (17-19). Esto puede deberse a que la colocación de stents solo se dirige a las estenosis epicárdicas, mientras que muchos pacientes tienen enfermedad microvascular concomitante. Si bien ha habido algunos datos en los que se han utilizado estudios PET MPI en serie para observar los cambios en los tamaños y flujos de los defectos de perfusión con medicamentos antiisquémicos y estatinas (20-24), no se sabe si estos cambios están asociados con mejores resultados. Proponemos realizar estudios PET MPI en pacientes antes y después de la colocación de stents para evaluar los cambios (o la falta de ellos) en MBFR y cómo se asocian con cambios (o la falta de ellos) en los síntomas, el estado funcional y la calidad de vida. Esto ayudará a comprender el papel de MBFR en la selección de pacientes para la angiografía coronaria y la colocación de stents.