Tranexamsyra för akuta övre gastrointestinala blödningar vid cirros

Syfte och mål - AIM- Att jämföra effekten och säkerheten för tranexamsyra för att minska 5-dagars behandlingsmisslyckande (d.v.s. misslyckande med att kontrollera blödning) hos patienter med cirros som visar sig med blödning från övre GI

Huvudmål:

Andel patienter som utvecklar fem dagars behandlingsmisslyckande (d.v.s. oförmåga att kontrollera blödning)

Sekundära mål:

1. Misslyckande med att förhindra återblödning inom 6 veckor
2. Kliniskt signifikant återblödning inom 6 veckor (övervakas av hemoglobinfall med 3g/dl, behov av blodtransfusion)
3. Behov av räddningsterapi (tamponad, ytterligare endoskopisk terapi, TIPS, operation etc.)
4. Krav på blodprodukter och komponenter
5. Dagar av intensivvård/sjukhusvistelse
6. Tromboemboliska händelser (djup ventrombos, lungemboli, stroke, hjärtinfarkt etc)
7. Andra komplikationer efter blödning (inklusive andra betydande hjärthändelser, sepsis, lunginflammation, andningssvikt, akut njurskada, kramper etc)
8. Dödlighet tillskrivs oförmåga att kontrollera blödning.

Metodik:

• Studiepopulation: Patienter med cirros som uppvisar akut övre gastrointestinal blödning
• Studiedesign: Enkelcenter, dubbelblindad (patient och behandlande läkare), placebokontrollerad (saltlösning), randomiserad kontrollerad prövning
• Studietid: 1,5 år från datum för etikgodkännande

Provstorlek med motivering:

- Om man antar 5-dagars behandlingssvikt i placeboarmen omkring 25 % och 15 % i behandlingsarmen. Alfa- 5%, Power- 80%. Utredarna behöver registrera 542 fall med 271 i varje grupp. Vidare antar man 10 % bortfall, beslutas det att registrera 600 ärenden, slumpmässigt fördelade i två armar genom blockrandomisering med blockstorleken 10. En interimsanalys kommer att göras för att uppnå en total av 300 provstorlekar.

Intervention:

- Patienterna kommer att randomiseras till två armar A och B. Både patienten och den behandlande läkaren är blinda Arm A- Tranexamsyraarm- Kommer att få Tranexamsyra 1g iv bolus som laddningsdos följt av 3g Tranexamsyra infunderat under de kommande 24 timmarna tillsammans med standard medicinsk och interventionell (endoskopi) terapi.

Arm B- Kommer att få liknande volym isotonisk lösning (saltlösning) tillsammans med standardmedicinsk och interventionell (endoskopi) terapi.

Övervakning och bedömning:

1. Fem dagars behandlingsmisslyckande (d.v.s. misslyckande med att kontrollera blödning) - definieras som dödsfall eller behov av att ändra terapi definierat av något av följande kriterier:

   • färsk hematemesis eller
   • nasogastrisk aspiration av ≥100 mL färskt blod ≥2 timmar efter starten av en specifik läkemedelsbehandling eller
   • terapeutisk endoskopi;
   • utveckling av hypovolemisk chock;
   • 3 g droppe i hemoglobin (Hb) (9% droppe hematokrit) inom en 24-timmarsperiod om ingen transfusion ges.
2. Underlåtenhet att förhindra återblödning definierad som en enstaka episod av kliniskt signifikant återblödning efter dag 5 till 6 veckor, och

3. Kliniskt signifikant återblödning definierad som återkommande melena eller hematemes som resulterar i något av följande efter dag 5 till 6 veckor:

   • Sjukhusintagning,
   • blodtransfusion,
   • 3 g droppe i hemoglobin, eller
   • Död

Andra behandlingar ges

1. Konditionering (intravenös åtkomst, trakeal intubation eller annan teknik för luftvägshantering vid behov)
2. Medicinska interventioner (omedelbara splanchniska vasopressorer: terlipressin eller somatostatin och derivat före endoskopi (upp till 5 dagar)
3. PPI vid misstanke om associerat magsår
4. Antibiotika under 5 dagar och senare vid behov
5. Hemodynamisk stabilisering (vätskeinfusion, systemiska vasopressorer som noradrenalin eller adrenalin);
6. Tekniska ingrepp (endoskopi så snart som möjligt, inom 12 timmar, och hemostatiska ingrepp som EVL, Glue, Dannis-Ella stent, om möjligt tidigt TIPS inom 72 timmar (barn C eller B med aktiv blödning vid endoskopi)
7. Sekundär profylax (från dag 6 efter debut): betablockerare om stabila kommer att vara obligatoriska för den sekundära profylaxen.
8. ROTEM-baserad korrigering kommer att ges för patienter som har icke-variceal blödning i övre GI (diagnostiserats efter att ha gjort övre GI-endoskopi och visat pågående blödning från en icke-variceal källa vid den tidpunkten); och signifikant koagulopati bedömd med INR > 1,8 och/eller PLT < 50 × 109/L.

Bedömning av fibrinolys:

1. FDP (Fibrin Degradation Products)
2. d-Dimer analys
3. Fibrinogen
4. FIBTEM-EXTEM

Data som ska samlas in

1. Hemogram, PT/INR, LFT, KFT (baslinje, D1, 3, 5, 7, 14, 28, 42 och vid behov)
2. d-Dimer, FDP, Fibrinogen, ROTEM (FIBTEM/EXTEM): (baslinje, dag 1, 3, 5)
3. USG med doppler SPA, AFP, socker (F), röntgen thorax andra etiologiska undersökningar vid behov: baslinje
4. UGIE fynd
5. Andra kliniska parametrar som CTP-poäng, MELD-poäng, hjärtfrekvens, blodtryck