Acido tranexamico per sanguinamento gastrointestinale superiore acuto nella cirrosi

Scopo e obiettivo - Scopo - Confrontare l'efficacia e la sicurezza dell'acido tranexamico nel ridurre il fallimento del trattamento a 5 giorni (cioè, il mancato controllo del sanguinamento) in pazienti con cirrosi che presentano sanguinamento gastrointestinale superiore

Obiettivo primario:

Percentuale di pazienti che hanno sviluppato un fallimento del trattamento dopo cinque giorni (ovvero, mancato controllo del sanguinamento)

Obiettivi secondari:

1. Mancata prevenzione del risanguinamento entro 6 settimane
2. Risanguinamento clinicamente significativo entro 6 settimane (monitorato dal calo di emoglobina di 3 g/dl, necessità di trasfusioni di sangue)
3. Necessità di terapia di salvataggio (tamponamento, terapia endoscopica aggiuntiva, TIPS, chirurgia ecc.)
4. Requisiti di emocomponenti e componenti
5. Giorni di degenza in terapia intensiva/ospedaliera
6. Eventi tromboembolici (trombosi venosa profonda, embolia polmonare, ictus, infarto del miocardio, ecc.)
7. Altre complicanze post-emorragia (inclusi altri eventi cardiaci significativi, sepsi, polmonite, insufficienza respiratoria, danno renale acuto, convulsioni, ecc.)
8. Mortalità attribuita al mancato controllo del sanguinamento.

Metodologia:

• Popolazione in studio: pazienti con cirrosi che presentano sanguinamento gastrointestinale superiore acuto
• Disegno dello studio: centro singolo, in doppio cieco (paziente e medico curante), controllato con placebo (soluzione salina), studio controllato randomizzato
• Periodo di studio: 1,5 anni dalla data di approvazione etica

Dimensione del campione con giustificazione:

- Supponendo che il fallimento del trattamento di 5 giorni nel braccio Placebo sia di circa il 25% e del 15% nel braccio di trattamento. Alpha- 5%, Potenza- 80%. Gli investigatori devono registrare 542 casi con 271 in ciascun gruppo. Ipotizzando inoltre un abbandono del 10%, si decide di arruolare 600 casi, assegnati in modo casuale in due bracci dalla randomizzazione a blocchi con dimensione del blocco di 10. Verrà effettuata un'analisi intermedia al raggiungimento di un totale di 300 dimensioni del campione.

Intervento:

- I pazienti saranno randomizzati in due bracci A e B. Sia il paziente che il medico curante sono in cieco Braccio A- Braccio acido tranexamico- Riceveranno acido tranexamico 1 g iv in bolo come dose di carico seguita da 3 g di acido tranexamico infusi nelle prossime 24 ore insieme allo standard terapia medica e interventistica (endoscopia).

Braccio B- Riceverà un volume simile di soluzione isotonica (salina) insieme alla terapia medica e interventistica standard (endoscopia).

Monitoraggio e valutazione:

1. Fallimento del trattamento per cinque giorni (ovvero, mancato controllo del sanguinamento) - definito come decesso o necessità di modificare la terapia definita da uno dei seguenti criteri:

   • ematemesi fresca o
   • aspirazione nasogastrica di ≥100 mL di sangue fresco ≥2 ore dopo l'inizio di un trattamento farmacologico specifico o
   • endoscopia terapeutica;
   • sviluppo di shock ipovolemico;
   • Riduzione di 3 g di emoglobina (Hb) (riduzione del 9% dell'ematocrito) in un periodo di 24 ore se non viene somministrata alcuna trasfusione.
2. Mancata prevenzione del risanguinamento definito come un singolo episodio di risanguinamento clinicamente significativo dopo il giorno 5 fino a 6 settimane, e

3. Risanguinamento clinicamente significativo definito come melena ricorrente o ematemesi che risulta in uno dei seguenti eventi dopo il giorno 5 fino a 6 settimane:

   • ricovero ospedaliero,
   • trasfusione di sangue,
   • 3 g di calo di emoglobina, o
   • Morte

Altri trattamenti dati

1. Condizionamento (accesso endovenoso, intubazione tracheale o altra tecnica di gestione delle vie aeree se necessario)
2. Interventi medici (vasopressori splancnici immediati: terlipressina o somatostatina e derivati ​​prima dell'endoscopia (fino a 5 giorni)
3. IPP in caso di sospetta ulcera peptica associata
4. Antibiotici per 5 giorni e successivamente, se necessario
5. Stabilizzazione emodinamica (infusione di liquidi, vasopressori sistemici come noradrenalina o adrenalina);
6. Interventi tecnici (endoscopia il prima possibile, entro 12 ore, e interventi emostatici come EVL, colla, stent Dannis-Ella, se fattibile TIPS precoce entro 72 ore (Child C o B con sanguinamento attivo all'endoscopia)
7. Profilassi secondaria (dal giorno 6 dopo l'esordio): i beta-bloccanti se stabili saranno obbligatori per la profilassi secondaria.
8. La correzione basata su ROTEM verrà somministrata per i pazienti con sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore non varicoso (diagnosticato dopo aver eseguito un'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e che mostra sanguinamento in corso da una fonte non varicosa in quel momento); e coagulopatia significativa valutata da INR > 1,8 e/o PLT < 50 × 109/L.

Valutazione della fibrinolisi:

1. FDP (prodotti di degradazione della fibrina)
2. Saggio del d-dimero
3. Fibrinogeno
4. FIBTEM-EXTEM

Dati da raccogliere

1. Emogramma, PT/INR, LFT, KFT (basale, D1, 3, 5, 7, 14, 28, 42 e secondo necessità)
2. d-dimero, FDP, fibrinogeno, ROTEM (FIBTEM/EXTEM): (basale, giorno 1, 3, 5)
3. USG con doppler SPA, AFP, zucchero (F), radiografia del torace altre indagini eziologiche secondo necessità: basale
4. I risultati dell'UGIE
5. Altri parametri clinici come punteggio CTP, punteggio MELD, frequenza cardiaca, pressione sanguigna