Ácido tranexámico para el sangrado gastrointestinal superior agudo en la cirrosis

Propósito y objetivo: OBJETIVO: comparar la eficacia y la seguridad del ácido tranexámico para reducir el fracaso del tratamiento a los 5 días (es decir, el fracaso en el control del sangrado) en pacientes con cirrosis que presentan sangrado GI superior

Objetivo primario:

Proporción de pacientes que desarrollaron fracaso del tratamiento a los cinco días (es decir, fracaso en el control del sangrado)

Objetivos secundarios:

1. Fracaso para prevenir el resangrado dentro de las 6 semanas.
2. Resangrado clínicamente significativo dentro de las 6 semanas (controlado por caída de hemoglobina de 3 g/dl, necesidad de transfusión de sangre)
3. Necesidad de terapia de rescate (taponamiento, terapia endoscópica adicional, TIPS, cirugía, etc.)
4. Requisitos de hemoderivados y componentes
5. Días de estancia en UCI/hospital
6. Eventos tromboembólicos (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, etc.)
7. Otras complicaciones posteriores al sangrado (incluidos otros eventos cardíacos significativos, sepsis, neumonía, insuficiencia respiratoria, lesión renal aguda, convulsiones, etc.)
8. Mortalidad atribuida a la falta de control del sangrado.

Metodología:

• Población de estudio: pacientes con cirrosis que presentan hemorragia gastrointestinal superior aguda
• Diseño del estudio: centro único, doble ciego (paciente y médico tratante), controlado con placebo (solución salina), ensayo controlado aleatorio
• Período de estudio: 1,5 años a partir de la fecha de aprobación ética

Tamaño de la muestra con justificación:

- Suponiendo un fracaso del tratamiento de 5 días en el brazo de placebo alrededor del 25 % y del 15 % en el brazo de tratamiento. Alpha- 5%, Power- 80%. Los investigadores necesitan inscribir 542 casos con 271 en cada grupo. Además, suponiendo un 10 % de abandono, se decide inscribir 600 casos, asignados aleatoriamente en dos brazos mediante la aleatorización por bloques con un tamaño de bloque de 10. Se realizará un análisis intermedio al alcanzar un tamaño de muestra total de 300.

Intervención:

- Los pacientes serán aleatorizados en dos Brazos A y B. Tanto el paciente como el médico tratante están cegados Brazo A- Brazo de ácido tranexámico- Recibirá ácido tranexámico en bolo iv de 1 g como dosis de carga seguido de 3 g de ácido tranexámico infundidos durante las próximas 24 horas junto con el estándar terapia médica e intervencionista (endoscopia).

Brazo B: recibirá un volumen similar de solución isotónica (solución salina) junto con terapia médica estándar e intervencionista (endoscopia).

Monitoreo y Evaluación:

1. Fracaso del tratamiento a los cinco días (es decir, fracaso en el control del sangrado): definido como muerte o necesidad de cambiar el tratamiento definido por uno de los siguientes criterios:

   • hematemesis reciente o
   • aspiración nasogástrica de ≥100 mL de sangre fresca ≥2 horas después del inicio de un tratamiento farmacológico específico o
   • endoscopia terapéutica;
   • desarrollo de shock hipovolémico;
   • Caída de 3 g en la hemoglobina (Hb) (caída del 9% del hematocrito) dentro de cualquier período de 24 horas si no se administra una transfusión.
2. Fracaso para prevenir el resangrado definido como un único episodio de resangrado clínicamente significativo después del día 5 hasta las 6 semanas, y

3. Resangrado clínicamente significativo definido como melena recurrente o hematemesis que resulta en cualquiera de los siguientes después del día 5 hasta las 6 semanas:

   • Admisión hospitalaria,
   • transfusión de sangre,
   • 3 g de descenso de la hemoglobina, o
   • Muerte

Otros tratamientos dados

1. Acondicionamiento (acceso intravenoso, intubación traqueal u otra técnica de manejo de las vías respiratorias si es necesario)
2. Intervenciones médicas (vasopresores esplácnicos inmediatos: terlipresina o somatostatina y derivados antes de la endoscopia (hasta 5 días)
3. IBP en caso de sospecha de úlcera péptica asociada
4. Antibióticos durante 5 días y posteriormente según necesidad
5. Estabilización hemodinámica (infusión de líquidos, vasopresores sistémicos como noradrenalina o adrenalina);
6. Intervenciones técnicas (endoscopia tan pronto como sea posible, dentro de las 12 horas, e intervenciones hemostáticas como EVL, Glue, stent Dannis-Ella, si es factible TIPS temprano dentro de las 72 horas (Niño C o B con sangrado activo en la endoscopia)
7. Profilaxis secundaria (desde el día 6 después del inicio): los bloqueadores beta, si están estables, serán obligatorios para la profilaxis secundaria.
8. La corrección basada en ROTEM se dará a los pacientes que tengan sangrado gastrointestinal superior no varicoso (diagnosticado después de realizar una endoscopia del tubo digestivo alto y que muestre un sangrado continuo de una fuente no varicosa en ese momento); y coagulopatía significativa evaluada por INR > 1,8 y/o PLT < 50 × 109/L.

Evaluación de la fibrinólisis:

1. FDP (Productos de degradación de fibrina)
2. Ensayo de d-dímero
3. fibrinógeno
4. FIBTEM-EXTEM

Datos a recopilar

1. Hemograma, PT/INR, LFT, KFT (línea base, D1, 3, 5, 7, 14, 28, 42 y según sea necesario)
2. d-dímero, FDP, fibrinógeno, ROTEM (FIBTEM/EXTEM): (línea de base, día 1, 3, 5)
3. USG con doppler SPA, AFP, azúcar (F), radiografía de tórax otras investigaciones etiológicas según sea necesario: línea de base
4. Hallazgos UGIE
5. Otros parámetros clínicos como puntuación CTP, puntuación MELD, frecuencia cardíaca, presión arterial