Kyselina tranexamová pro akutní krvácení z horní části gastrointestinálního traktu u cirhózy

Cíl a cíl – CÍL – Porovnat účinnost a bezpečnost kyseliny tranexamové při snižování 5denního selhání léčby (tj. selhání kontroly krvácení) u pacientů s cirhózou projevující se krvácením z horní části GIT

Primární cíl:

Podíl pacientů, u kterých došlo k selhání pětidenní léčby (tj. selhání kontroly krvácení)

Sekundární cíle:

1. Neschopnost zabránit opětovnému krvácení do 6 týdnů
2. Klinicky významné opětovné krvácení do 6 týdnů (sledováno poklesem hemoglobinu o 3 g/dl, nutností krevní transfuze)
3. Potřeba záchranné terapie (tamponáda, doplňková endoskopická terapie, TIPS, operace atd.)
4. Požadavky na krevní produkty a složky
5. Dny pobytu na JIP/nemocnici
6. Tromboembolické příhody (hluboká žilní trombóza, plicní embolie, mrtvice, infarkt myokardu atd.)
7. Další komplikace po krvácení (včetně jiné významné srdeční příhody, sepse, zápalu plic, respiračního selhání, akutního poškození ledvin, záchvatů atd.)
8. Úmrtnost připisovaná selhání kontroly krvácení.

Metodologie:

• Populace studie: Pacienti s cirhózou s akutním krvácením z horní části gastrointestinálního traktu
• Design studie: Jedno centrum, dvojitě zaslepená (pacient a ošetřující lékař), kontrolovaná placebem (fyziologický roztok), randomizovaná kontrolovaná studie
• Doba studia: 1,5 roku od data etického schválení

Velikost vzorku s odůvodněním:

- Za předpokladu 5denního selhání léčby v rameni s placebem kolem 25 % a 15 % v rameni s léčbou. Alfa - 5%, Síla - 80%. Vyšetřovatelé potřebují zapsat 542 případů s 271 v každé skupině. Dále za předpokladu 10% vyřazení je rozhodnuto zapsat 600 případů, náhodně rozdělených do dvou ramen pomocí blokové randomizace s velikostí bloku 10. Průběžná analýza bude provedena při dosažení celkové velikosti 300 vzorků.

Zásah:

- Pacienti budou randomizováni do dvou ramen A a B. Pacient i ošetřující lékař jsou zaslepeni rameno A - rameno kyseliny tranexamové - bude dostávat kyselinu tranexamovou 1 g iv bolus jako nasycovací dávku následovanou 3 g kyseliny tranexamové v infuzi během následujících 24 hodin spolu se standardní lékařská a intervenční (endoskopická) terapie.

Rameno B – Dostane podobný objem izotonického roztoku (fyziologického roztoku) spolu se standardní lékařskou a intervenční (endoskopickou) terapií.

Monitorování a hodnocení:

1. Selhání pětidenní léčby (tj. selhání kontroly krvácení) – definované jako smrt nebo potřeba změnit terapii definovanou jedním z následujících kritérií:

   • čerstvou hematemezi popř
   • nazogastrická aspirace ≥100 ml čerstvé krve ≥2 hodiny po zahájení specifické medikamentózní léčby nebo
   • terapeutická endoskopie;
   • rozvoj hypovolemického šoku;
   • 3 g pokles hemoglobinu (Hb) (9% pokles hematokritu) během 24 hodin, pokud není podána žádná transfuze.
2. Selhání v prevenci opětovného krvácení definované jako jediná epizoda klinicky významného opětovného krvácení po 5. dni až 6 týdnech a

3. Klinicky významné opětovné krvácení definované jako opakující se meléna nebo hemateméza vedoucí k některému z následujících po dni 5 až 6 týdnech:

   • přijetí do nemocnice,
   • krevní transfúze,
   • 3 g kapka hemoglobinu, popř
   • Smrt

Jiná léčba

1. Kondicionování (nitrožilní přístup, tracheální intubace nebo jiná technika řízení dýchacích cest, pokud je to nutné)
2. Lékařské zákroky (okamžité splanchnické vazopresory: terlipresin nebo somatostatin a deriváty před endoskopií (až 5 dnů)
3. PPI v případě podezření na přidružený peptický vřed
4. Antibiotika po dobu 5 dnů a později podle potřeby
5. Hemodynamická stabilizace (infuze tekutin, systémové vazopresory jako noradrenalin nebo adrenalin);
6. Technické intervence (endoskopie co nejdříve, do 12 hodin, a hemostatické intervence jako EVL, Glue, Dannis-Ella stent, pokud je to možné, časné TIPS do 72 hodin (Dítě C nebo B s aktivním krvácením při endoskopii)
7. Sekundární profylaxe (od 6. dne po nástupu): betablokátory, pokud jsou stabilní, budou povinné pro sekundární profylaxi.
8. Korekce založená na ROTEM bude poskytnuta pacientům s nevarikálním krvácením do horního GI traktu (diagnostikovaným po provedení endoskopie horního GI traktu a prokazujícím probíhající krvácení z nevarikálního zdroje v té době); a signifikantní koagulopatie hodnocená INR > 1,8 a/nebo PLT < 50 × 109/l.

Hodnocení fibrinolýzy:

1. FDP (produkty degradace fibrinu)
2. d-dimerový test
3. fibrinogen
4. FIBTEM-EXTEM

Údaje ke sběru

1. Hemogram, PT/INR, LFT, KFT (základní hodnota, D1, 3, 5, 7, 14, 28, 42 a podle potřeby)
2. d-Dimer, FDP, Fibrinogen, ROTEM (FIBTEM/EXTEM): (základní stav, den 1, 3, 5)
3. USG s dopplerovským SPA, AFP, cukr (F), RTG hrudníku další etiologická vyšetření podle potřeby: základní linie
4. Nálezy UGIE
5. Další klinické parametry jako CTP skóre, MELD skóre, srdeční frekvence, krevní tlak