Kwas traneksamowy na ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego w marskości wątroby

Cel i cel — CEL — Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa kwasu traneksamowego w zmniejszaniu niepowodzenia 5-dniowego leczenia (tj. braku opanowania krwawienia) u pacjentów z marskością wątroby i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Podstawowy cel:

Odsetek pacjentów, u których wystąpiło niepowodzenie leczenia w ciągu pięciu dni (tj. brak opanowania krwawienia)

Cele drugorzędne:

1. Brak zapobiegania ponownemu krwawieniu w ciągu 6 tygodni
2. Klinicznie istotne ponowne krwawienie w ciągu 6 tygodni (monitorowane przez spadek hemoglobiny o 3 g/dl, konieczność transfuzji krwi)
3. Konieczność terapii ratunkowej (tamponada, dodatkowa terapia endoskopowa, TIPS, operacja itp.)
4. Wymagania dotyczące produktów krwiopochodnych i składników
5. Dni pobytu na OIT/szpitalu
6. Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, udar, zawał mięśnia sercowego itp.)
7. Inne powikłania po krwawieniu (w tym inne poważne zdarzenia sercowe, posocznica, zapalenie płuc, niewydolność oddechowa, ostre uszkodzenie nerek, drgawki itp.)
8. Śmiertelność przypisywana brakowi opanowania krwawienia.

Metodologia:

• Badana populacja: Pacjenci z marskością wątroby i ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego
• Projekt badania: jednoośrodkowe, podwójnie zaślepione (pacjent i lekarz prowadzący), kontrolowane placebo (sól fizjologiczna), randomizowane badanie kontrolowane
• Okres studiów: 1,5 roku od daty zatwierdzenia etyki

Wielkość próbki z uzasadnieniem:

- Zakładając, że niepowodzenie leczenia w ciągu 5 dni w ramieniu placebo wynosi około 25% i 15% w ramieniu leczenia. Alfa- 5%, Moc- 80%. Badacze muszą zarejestrować 542 przypadki, po 271 w każdej grupie. Ponadto zakładając 10% odpady, zdecydowano się zarejestrować 600 przypadków, losowo przydzielonych do dwóch ramion przez randomizację bloków o wielkości bloku 10. Analiza tymczasowa zostanie przeprowadzona po osiągnięciu łącznej wielkości próby 300.

Interwencja:

- Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch Grup A i B. Zarówno pacjent, jak i lekarz prowadzący są zaślepieni. Grupa A - Grupa kwasu traneksamowego - Otrzyma kwas traneksamowy w bolusie dożylnym 1 g jako dawkę nasycającą, a następnie 3 g kwasu traneksamowego we wlewie przez następne 24 godziny wraz ze standardową terapia medyczna i interwencyjna (endoskopia).

Ramię B — otrzyma podobną objętość roztworu izotonicznego (sól fizjologiczna) wraz ze standardową terapią medyczną i interwencyjną (endoskopia).

Monitorowanie i ocena:

1. Niepowodzenie pięciodniowego leczenia (tj. brak opanowania krwawienia) – definiowane jako zgon lub konieczność zmiany terapii definiowana przez jedno z następujących kryteriów:

   • świeże krwawe wymioty lub
   • aspiracja nosowo-żołądkowa ≥100 ml świeżej krwi ≥2 godziny po rozpoczęciu określonego leczenia farmakologicznego lub
   • endoskopia terapeutyczna;
   • rozwój wstrząsu hipowolemicznego;
   • Spadek hemoglobiny (Hb) o 3 g (9% spadek hematokrytu) w ciągu 24 godzin, jeśli nie podano transfuzji.
2. Brak zapobiegania ponownemu krwawieniu zdefiniowany jako pojedynczy epizod istotnego klinicznie ponownego krwawienia po dniu 5 do 6 tygodni oraz

3. Klinicznie istotne ponowne krwawienie zdefiniowane jako nawracające smoliste stolce lub krwawe wymioty powodujące którekolwiek z poniższych objawów po 5 dniu do 6 tygodni:

   • przyjęcie do szpitala,
   • transfuzja krwi,
   • 3 g spadek hemoglobiny, lub
   • Śmierć

Podane inne zabiegi

1. Kondycjonowanie (dostęp dożylny, intubacja dotchawicza lub inna technika udrażniania dróg oddechowych, jeśli to konieczne)
2. Interwencje medyczne (natychmiastowe wazopresory trzewne: terlipresyna lub somatostatyna i pochodne przed endoskopią (do 5 dni)
3. PPI w przypadku podejrzenia współistniejącej choroby wrzodowej
4. Antybiotyki przez 5 dni i później w razie potrzeby
5. Stabilizacja hemodynamiczna (wlew płynów, ogólnoustrojowe wazopresory jak noradrenalina lub adrenalina);
6. Interwencje techniczne (endoskopia tak szybko, jak to możliwe, w ciągu 12 godzin i interwencje hemostatyczne, takie jak EVL, Klej, stent Dannisa-Ella, jeśli to możliwe, wczesne TIPS w ciągu 72 godzin (Dziecko C lub B z aktywnym krwawieniem podczas endoskopii)
7. Profilaktyka wtórna (od 6. dnia po wystąpieniu): beta-adrenolityki, jeśli są stabilne, będą obowiązkowe w profilaktyce wtórnej.
8. Korekcja oparta na ROTEM zostanie zastosowana u pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego niezwiązanym z żylakami (zdiagnozowanym po wykonaniu endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego i wykazującym trwające w tym czasie krwawienie ze źródła niezwiązanego z żylakami); i znaczna koagulopatia oceniana na podstawie INR > 1,8 i/lub PLT < 50 × 109/l.

Ocena fibrynolizy:

1. FDP (produkty degradacji fibryny)
2. test d-dimerów
3. Fibrynogen
4. FIBTEM-EXTEM

Dane do zebrania

1. Hemogram, PT/INR, LFT, KFT (linia wyjściowa, D1, 3, 5, 7, 14, 28, 42 i w razie potrzeby)
2. d-Dimer, FDP, fibrynogen, ROTEM (FIBTEM/EXTEM): (poziom wyjściowy, dzień 1, 3, 5)
3. USG z dopplerem SPA, AFP, cukier (K), RTG klatki piersiowej inne badania etiologiczne wg potrzeb: wyjściowe
4. Ustalenia UGIE
5. Inne parametry kliniczne, takie jak wynik CTP, wynik MELD, tętno, ciśnienie krwi