Транексамовая кислота при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при циррозе

Цель и задача - AIM- Сравнить эффективность и безопасность транексамовой кислоты в снижении 5-дневной неэффективности лечения (т.е. невозможности остановить кровотечение) у пациентов с циррозом печени с кровотечением из верхних отделов ЖКТ.

Основная цель:

Доля пациентов, у которых развилась пятидневная неудача лечения (т. е. неспособность остановить кровотечение)

Второстепенные цели:

1. Неспособность предотвратить повторное кровотечение в течение 6 недель
2. Клинически значимое повторное кровотечение в течение 6 недель (мониторинг по падению гемоглобина на 3 г/дл, необходимость переливания крови)
3. Необходимость спасительной терапии (тампонада, дополнительная эндоскопическая терапия, TIPS, хирургия и т.д.)
4. Требования к продуктам крови и компонентам
5. Дни пребывания в отделении интенсивной терапии/в больнице
6. Тромбоэмболические осложнения (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, инсульт, инфаркт миокарда и др.)
7. Другие осложнения после кровотечения (включая другие серьезные сердечные события, сепсис, пневмонию, дыхательную недостаточность, острое повреждение почек, судороги и т. д.)
8. Смертность связана с неспособностью остановить кровотечение.

Методология:

• Исследуемая популяция: пациенты с циррозом печени и острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
• Дизайн исследования: одноцентровое, двойное слепое (пациент и лечащий врач), плацебо-контролируемое (физиологический раствор), рандомизированное контролируемое исследование.
• Срок обучения: 1,5 года с даты утверждения этики

Размер выборки с обоснованием:

- Предполагая, что 5-дневная неэффективность лечения в группе плацебо составляет около 25% и 15% в группе лечения. Альфа-5%, Сила-80%. Следователи должны зарегистрировать 542 случая по 271 в каждой группе. Кроме того, предполагая 10% отсева, было решено зарегистрировать 600 случаев, случайным образом распределенных в две группы с помощью рандомизации блоков с размером блока 10. Промежуточный анализ будет проведен при достижении общего размера выборки 300.

Вмешательство:

- Пациенты будут рандомизированы в две группы A и B. И пациент, и лечащий врач являются слепыми. Группа A - Группа транексамовой кислоты - будут получать транексамовую кислоту 1 г внутривенно болюсно в качестве нагрузочной дозы с последующим введением 3 г транексамовой кислоты в течение следующих 24 часов вместе со стандартной дозой. медикаментозная и интервенционная (эндоскопия) терапия.

Группа B- будет получать аналогичный объем изотонического раствора (физиологический раствор) вместе со стандартной медикаментозной и интервенционной терапией (эндоскопия).

Мониторинг и оценка:

1. Пятидневная неэффективность лечения (т. е. неспособность остановить кровотечение) — определяется как смерть или необходимость изменения терапии по одному из следующих критериев:

   • свежая кровавая рвота или
   • назогастральная аспирация ≥100 мл свежей крови через ≥2 часов после начала лечения конкретным лекарственным средством или
   • терапевтическая эндоскопия;
   • развитие гиповолемического шока;
   • Падение гемоглобина (Hb) на 3 г (падение гематокрита на 9%) в течение любого 24-часового периода, если не проводится переливание крови.
2. Неспособность предотвратить повторное кровотечение, определяемое как единичный эпизод клинически значимого повторного кровотечения с 5-го дня до 6-й недели, и

3. Клинически значимое повторное кровотечение, определяемое как рецидивирующая мелена или кровавая рвота, приводящая к любому из следующих симптомов в период от 5 до 6 недель:

   • госпитализация,
   • переливание крови,
   • падение гемоглобина на 3 г или
   • Смерть

Другие виды лечения

1. Кондиционирование (внутривенный доступ, интубация трахеи или другие методы обеспечения проходимости дыхательных путей при необходимости)
2. Медикаментозные вмешательства (немедленное введение внутренних вазопрессоров: терлипрессин или соматостатин и производные перед эндоскопией (до 5 дней)
3. ИПП при подозрении на ассоциированную язвенную болезнь
4. Антибиотики в течение 5 дней и далее по мере необходимости
5. Стабилизация гемодинамики (инфузия жидкости, системные вазопрессоры, такие как норадреналин или адреналин);
6. Технические вмешательства (эндоскопия как можно раньше, в течение 12 часов и гемостатические вмешательства, такие как EVL, клей, стент Данниса-Элла, если это возможно, ранние TIPS в течение 72 часов (ребенок C или B с активным кровотечением при эндоскопии)
7. Вторичная профилактика (с 6-го дня после начала заболевания): бета-блокаторы в случае стабильного состояния будут обязательными для вторичной профилактики.
8. Коррекция на основе ROTEM будет проводиться для пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов ЖКТ (диагностировано после проведения эндоскопии верхних отделов ЖКТ и показывает продолжающееся кровотечение из неварикозного источника в то время); и выраженная коагулопатия, оцениваемая по МНО > 1,8 и/или PLT < 50 × 109/л.

Оценка фибринолиза:

1. FDP (продукты деградации фибрина)
2. анализ d-димера
3. фибриноген
4. FIBTEM-EXTEM

Данные, которые необходимо собрать

1. Гемограмма, PT/INR, LFT, KFT (базовый уровень, D1, 3, 5, 7, 14, 28, 42 и при необходимости)
2. d-димер, FDP, фибриноген, ROTEM (FIBTEM/EXTEM): (исходный уровень, день 1, 3, 5)
3. УЗИ с доплером SPA, АФП, сахар (F), рентген грудной клетки, другие этиологические исследования по мере необходимости: исходный уровень
4. Выводы УГИЭ
5. Другие клинические параметры, такие как оценка CTP, оценка MELD, частота сердечных сокращений, артериальное давление