Tranexaminezuur voor acute bovenste gastro-intestinale bloeding bij cirrose

Doel en doel - AIM - Vergelijking van de werkzaamheid en veiligheid van tranexaminezuur bij het verminderen van 5-daagse behandelingsfalen (d.w.z. het niet onder controle krijgen van de bloeding) bij patiënten met cirrose die zich presenteren met bloeding in het bovenste gedeelte van het maagdarmkanaal

Hoofddoel:

Percentage patiënten dat vijfdaagse behandelingsfalen ontwikkelt (d.w.z. bloeding niet onder controle te krijgen)

Secundaire doelstellingen:

1. Herbloeding niet binnen 6 weken voorkomen
2. Klinisch significante nieuwe bloeding binnen 6 weken (gecontroleerd door hemoglobinedaling met 3 g/dl, behoefte aan bloedtransfusie)
3. Behoefte aan salvagetherapie (tamponade, aanvullende endoscopische therapie, TIPS, operatie etc.)
4. Vereisten voor bloedproducten en componenten
5. Dagen van verblijf op de IC/ziekenhuis
6. Trombo-embolische voorvallen (diepveneuze trombose, longembolie, beroerte, hartinfarct enz.)
7. Andere complicaties na bloeding (waaronder andere significante cardiale gebeurtenissen, sepsis, longontsteking, respiratoire insufficiëntie, acuut nierletsel, toevallen enz.)
8. Sterfte toegeschreven aan het niet onder controle krijgen van bloedingen.

Methodologie:

• Studiepopulatie: patiënten met cirrose die zich presenteren met acute bloeding in het bovenste deel van het maagdarmkanaal
• Onderzoeksopzet: enkelvoudig centrum, dubbelblind (patiënt en behandelend arts), placebogecontroleerd (zoutoplossing), gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek
• Studieperiode: 1,5 jaar vanaf de datum van ethische goedkeuring

Steekproefomvang met verantwoording:

- Uitgaande van falen van de behandeling gedurende 5 dagen in de Placebo-arm ongeveer 25% en 15% in de behandelingsarm. Alpha- 5%, Power- 80%. De onderzoekers moeten 542 gevallen registreren met 271 in elke groep. Verder uitgaande van een uitval van 10%, wordt besloten om 600 gevallen in te schrijven, willekeurig verdeeld over twee armen door blokrandomisatie met een blokgrootte van 10. Er zal een tussentijdse analyse worden uitgevoerd bij het bereiken van een totale steekproefomvang van 300.

Interventie:

- Patiënten worden gerandomiseerd in twee armen A en B. Zowel de patiënt als de behandelend arts zijn geblindeerd. Arm A- Tranexaminezuur-arm- Krijgt 1 g intraveneuze bolus met tranexaminezuur als oplaaddosis, gevolgd door een infuus van 3 g tranexaminezuur gedurende de volgende 24 uur samen met de standaarddosis medische en interventionele (endoscopie) therapie.

Arm B- Krijgt een vergelijkbare hoeveelheid isotone oplossing (zoutoplossing) samen met standaard medische en interventionele (endoscopie) therapie.

Monitoring en beoordeling:

1. Vijfdaagse behandelingsfalen (d.w.z. het niet onder controle krijgen van de bloeding) - gedefinieerd als overlijden of de noodzaak om van therapie te veranderen, gedefinieerd door een van de volgende criteria:

   • verse hematemese of
   • nasogastrische aspiratie van ≥ 100 ml vers bloed ≥ 2 uur na de start van een specifieke medicamenteuze behandeling of
   • therapeutische endoscopie;
   • ontwikkeling van hypovolemische shock;
   • 3 g daling van hemoglobine (Hb) (9% hematocrietdaling) binnen een periode van 24 uur als er geen transfusie wordt toegediend.
2. Het niet voorkomen van nieuwe bloedingen gedefinieerd als een enkele episode van klinisch significante nieuwe bloedingen na dag 5 tot 6 weken, en

3. Klinisch significante herbloeding gedefinieerd als recidiverende melena of hematemese resulterend in een van de volgende symptomen na dag 5 tot 6 weken:

   • ziekenhuisopname,
   • bloedtransfusie,
   • 3 g druppel in hemoglobine, of
   • Dood

Andere behandelingen gegeven

1. Conditionering (intraveneuze toegang, tracheale intubatie of andere techniek voor het beheer van de luchtwegen indien nodig)
2. Medische interventies (onmiddellijke splanchnische vasopressoren: terlipressine of somatostatine en derivaten vóór endoscopie (tot 5 dagen)
3. PPI's in geval van verdenking van geassocieerde maagzweer
4. Antibiotica gedurende 5 dagen en later indien nodig
5. Hemodynamische stabilisatie (vochtinfusie, systemische vasopressoren zoals noradrenaline of adrenaline);
6. Technische interventies (endoscopie zo snel mogelijk, binnen 12 uur, en hemostatische interventies zoals EVL, Glue, Dannis-Ella stent, indien mogelijk vroege TIPS binnen 72 uur (kind C of B met actieve bloeding bij endoscopie)
7. Secundaire profylaxe (vanaf dag 6 na aanvang): bètablokkers, indien stabiel, zijn verplicht voor de secundaire profylaxe.
8. Op ROTEM gebaseerde correctie zal worden gegeven voor patiënten met een niet-varicesale bloeding van het bovenste deel van het maagdarmkanaal (gediagnosticeerd na endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal en het aantonen van een aanhoudende bloeding uit een niet-variceale bron op dat moment); en significante coagulopathie beoordeeld door INR > 1,8 en/of PLT's < 50 × 109/L.

Beoordeling van fibrinolyse:

1. FDP (fibrine-afbraakproducten)
2. d-Dimeer-test
3. Fibrinogeen
4. FIBTEM-EXTEM

Te verzamelen gegevens

1. Hemogram, PT/INR, LFT, KFT (baseline, D1, 3, 5, 7, 14, 28, 42 en indien nodig)
2. d-dimeer, FDP, fibrinogeen, ROTEM (FIBTEM/EXTEM): (basislijn, dag 1, 3, 5)
3. USG met doppler SPA, AFP, suiker (F), X-thorax andere etiologische onderzoeken indien nodig: basislijn
4. UGIE-bevindingen
5. Andere klinische parameters zoals CTP-score, MELD-score, hartslag, bloeddruk