Tranexamsyre for akutt øvre gastrointestinal blødning ved skrumplever

Mål og mål - AIM- Å sammenligne effekten og sikkerheten til tranexamsyre for å redusere 5-dagers behandlingssvikt (dvs. manglende kontroll av blødning) hos pasienter med cirrhose med blødning fra øvre GI

Hovedmål:

Andel pasienter som utvikler fem-dagers behandlingssvikt (dvs. manglende kontroll av blødning)

Sekundære mål:

1. Unnlatelse av å forhindre reblødning innen 6 uker
2. Klinisk signifikant reblødning innen 6 uker (overvåket av hemoglobinfall med 3g/dl, behov for blodoverføring)
3. Behov for bergingsterapi (tamponade, ekstra endoskopisk terapi, TIPS, kirurgi etc.)
4. Krav til blodprodukt og komponent
5. Dager med intensivavdeling/sykehusopphold
6. Tromboemboliske hendelser (dyp venetrombose, lungeemboli, hjerneslag, hjerteinfarkt osv.)
7. Andre komplikasjoner etter blødning (inkludert annen betydelig hjertehendelse, sepsis, lungebetennelse, respirasjonssvikt, akutt nyreskade, anfall osv.)
8. Dødelighet tilskrives manglende kontroll av blødning.

Metodikk:

• Studiepopulasjon: Pasienter med cirrhose med akutt blødning fra øvre gastrointestinal
• Studiedesign: enkeltsenter, dobbeltblindet (pasient og behandlende lege), placebokontrollert (saltvann), randomisert kontrollert forsøk
• Studieperiode: 1,5 år fra datoen for etikkgodkjenning

Prøvestørrelse med begrunnelse:

- Forutsatt 5-dagers behandlingssvikt i placeboarmen rundt 25 % og 15 % i behandlingsarmen. Alfa- 5 %, Power- 80 %. Etterforskerne må registrere 542 saker med 271 i hver gruppe. Videre forutsatt 10 % frafall, er det besluttet å registrere 600 saker, tilfeldig fordelt i to armer av blokkrandomisering med blokkstørrelse på 10. En foreløpig analyse vil bli gjort ved å nå totalt 300 prøvestørrelser.

Innblanding:

- Pasientene vil bli randomisert i to armer A og B. Både pasienten og behandlende lege er blindet. Arm A- Tranexamic Acid-arm- Vil motta Tranexamic Acid 1g iv bolus som belastningsdose etterfulgt av 3g Tranexamic Acid infundert i løpet av de neste 24 timene sammen med standard medisinsk og intervensjonell (endoskopi) terapi.

Arm B- Vil motta tilsvarende volum av isotonisk oppløsning (saltvann) sammen med standard medisinsk og intervensjonell (endoskopi) terapi.

Overvåking og vurdering:

1. Fem-dagers behandlingssvikt (dvs. manglende kontroll av blødning) - definert som død eller behov for å endre behandling definert av ett av følgende kriterier:

   • fersk hematemese eller
   • nasogastrisk aspirasjon av ≥100 mL friskt blod ≥2 timer etter oppstart av en spesifikk medikamentell behandling eller
   • terapeutisk endoskopi;
   • utvikling av hypovolemisk sjokk;
   • 3 g hemoglobinfall (Hb) (9 % hematokritfall) innen en 24-timers periode hvis det ikke gis transfusjon.
2. Unnlatelse av å forhindre reblødning definert som en enkelt episode med klinisk signifikant reblødning etter dag 5 til 6 uker, og

3. Klinisk signifikant reblødning definert som tilbakevendende melena eller hematemese som resulterer i noe av følgende etter dag 5 til 6 uker:

   • sykehusinnleggelse,
   • blodoverføring,
   • 3 g dråpe i hemoglobin, eller
   • Død

Andre behandlinger gitt

1. Betingelse (intravenøs tilgang, trakeal intubasjon eller annen teknikk for luftveisbehandling om nødvendig)
2. Medisinske inngrep (umiddelbare splankniske vasopressorer: terlipressin eller somatostatin og derivater før endoskopi (opptil 5 dager)
3. PPI ved mistanke om assosiert magesår
4. Antibiotika i løpet av 5 dager og senere etter behov
5. Hemodynamisk stabilisering (væskeinfusjon, systemiske vasopressorer som noradrenalin eller adrenalin);
6. Tekniske intervensjoner (endoskopi så snart som mulig, innen 12 timer, og hemostatiske intervensjoner som EVL, Glue, Dannis-Ella stent, hvis mulig tidlig TIPS innen 72 timer (barn C eller B med aktiv blødning ved endoskopi)
7. Sekundærprofylakse (fra dag 6 etter debut): betablokkere hvis stabile vil være obligatorisk for sekundærprofylaksen.
8. ROTEM-basert korreksjon vil bli gitt for pasienter som har ikke-variceal blødning i øvre GI (diagnostisert etter å ha utført øvre GI-endoskopi og vist pågående blødning fra en ikke-variceal kilde på det tidspunktet); og signifikant koagulopati vurdert ved INR > 1,8 og/eller PLT < 50 × 109/L.

Vurdering av fibrinolyse:

1. FDP (Fibrin Degradation Products)
2. d-Dimer-analyse
3. Fibrinogen
4. FIBTEM-EXTEM

Data som skal samles inn

1. Hemogram, PT/INR, LFT, KFT (grunnlinje, D1, 3, 5, 7, 14, 28, 42 og etter behov)
2. d-Dimer, FDP, Fibrinogen, ROTEM (FIBTEM/EXTEM): (grunnlinje, dag 1, 3, 5)
3. USG med doppler SPA, AFP, sukker (F), røntgen thorax andre etiologiske undersøkelser etter behov: baseline
4. UGIE funn
5. Andre kliniske parametere som CTP-score, MELD-score, hjertefrekvens, blodtrykk