Tranexamsäure für akute Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt bei Zirrhose

Zweck und Zielsetzung – ZIEL – Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit von Tranexamsäure bei der Verringerung des 5-Tage-Behandlungsversagens (d. h. des Versagens, die Blutung zu kontrollieren) bei Patienten mit Zirrhose, die eine Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt aufweisen

Hauptziel:

Anteil der Patienten, die ein 5-Tage-Behandlungsversagen entwickeln (d. h. Versagen der Blutungskontrolle)

Sekundäre Ziele:

1. Versäumnis, eine Nachblutung innerhalb von 6 Wochen zu verhindern
2. Klinisch signifikante Nachblutung innerhalb von 6 Wochen (überwacht durch Hämoglobinabfall um 3 g/dl, Notwendigkeit einer Bluttransfusion)
3. Notwendigkeit einer Salvage-Therapie (Tamponade, zusätzliche endoskopische Therapie, TIPS, Operation etc.)
4. Anforderungen an Blutprodukte und Komponenten
5. Tage des Intensiv-/Krankenhausaufenthalts
6. Thromboembolische Ereignisse (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Schlaganfall, Myokardinfarkt usw.)
7. Andere Komplikationen nach der Blutung (einschließlich anderer signifikanter kardialer Ereignisse, Sepsis, Lungenentzündung, Atemversagen, akuter Nierenverletzung, Krampfanfällen usw.)
8. Mortalität zurückzuführen auf das Versagen der Blutstillung.

Methodik:

• Studienpopulation: Zirrhose-Patienten mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung
• Studiendesign: Einzelzentrum, doppelblind (Patient und behandelnder Arzt), placebokontrolliert (Kochsalzlösung), randomisierte kontrollierte Studie
• Studiendauer: 1,5 Jahre ab dem Datum der Ethikzulassung

Stichprobenumfang mit Begründung:

- Unter der Annahme eines 5-tägigen Behandlungsversagens im Placebo-Arm von etwa 25 % und 15 % im Behandlungsarm. Alpha – 5 %, Leistung – 80 %. Die Ermittler müssen 542 Fälle mit 271 in jeder Gruppe einschreiben. Unter der Annahme von 10 % Dropout wird entschieden, 600 Fälle aufzunehmen, die nach dem Zufallsprinzip durch Block-Randomisierung mit einer Blockgröße von 10 auf zwei Arme verteilt werden. Bei Erreichen einer Gesamtprobengröße von 300 wird eine Zwischenanalyse durchgeführt.

Intervention:

- Die Patienten werden in zwei Arme A und B randomisiert. Sowohl der Patient als auch der behandelnde Arzt sind verblindet. Arm A - Tranexamsäure-Arm - Erhält Tranexamsäure 1 g iv Bolus als Aufsättigungsdosis, gefolgt von 3 g Tranexamsäure, die über die nächsten 24 Stunden zusammen mit dem Standard infundiert wird medizinische und interventionelle (Endoskopie) Therapie.

Arm B- erhält ein ähnliches Volumen an isotonischer Lösung (Kochsalzlösung) zusammen mit einer medizinischen und interventionellen Standardtherapie (Endoskopie).

Überwachung und Bewertung:

1. 5-tägiges Therapieversagen (d. h. Ausbleiben der Blutungskontrolle) – definiert als Tod oder Notwendigkeit einer Therapieänderung, definiert durch eines der folgenden Kriterien:

   • frische Hämatemesis bzw
   • nasogastrale Aspiration von ≥ 100 ml frischem Blut ≥ 2 Stunden nach Beginn einer bestimmten medikamentösen Behandlung oder
   • therapeutische Endoskopie;
   • Entwicklung eines hypovolämischen Schocks;
   • Abfall des Hämoglobins (Hb) um 3 g (Abfall des Hämatokrits um 9 %) innerhalb von 24 Stunden, wenn keine Transfusion verabreicht wird.
2. Unfähigkeit, eine Nachblutung zu verhindern, definiert als eine einzelne Episode einer klinisch signifikanten Nachblutung nach Tag 5 bis 6 Wochen, und

3. Klinisch signifikante Nachblutung, definiert als rezidivierende Meläna oder Hämatemesis, die nach Tag 5 bis 6 Wochen zu einer der folgenden Nebenwirkungen führt:

   • Einlieferung ins Krankenhaus,
   • Bluttransfusion,
   • 3 g Abfall des Hämoglobins, oder
   • Tod

Andere Behandlungen gegeben

1. Konditionierung (intravenöser Zugang, tracheale Intubation oder andere Atemwegsmanagementtechniken, falls erforderlich)
2. Medizinische Eingriffe (sofortige splanchnische Vasopressoren: Terlipressin oder Somatostatin und Derivate vor der Endoskopie (bis zu 5 Tage)
3. PPI bei Verdacht auf assoziiertes Magengeschwür
4. Antibiotika während 5 Tagen und später nach Bedarf
5. Hämodynamische Stabilisierung (Flüssigkeitsinfusion, systemische Vasopressoren wie Noradrenalin oder Adrenalin);
6. Technische Eingriffe (Endoskopie so schnell wie möglich, innerhalb von 12 Stunden, und hämostatische Eingriffe wie EVL, Glue, Dannis-Ella-Stent, wenn möglich frühe TIPS innerhalb von 72 Stunden (Kind C oder B mit aktiver Blutung bei Endoskopie)
7. Sekundärprophylaxe (ab Tag 6 nach Beginn): Betablocker, wenn stabil, sind für die Sekundärprophylaxe obligatorisch.
8. Eine ROTEM-basierte Korrektur wird bei Patienten mit nichtvarikösen Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt verabreicht (die nach einer Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts diagnostiziert wurden und zu diesem Zeitpunkt eine anhaltende Blutung aus einer nichtvarikösen Quelle zeigten); und signifikante Koagulopathie, bewertet durch INR > 1,8 und/oder PLTs < 50 × 109/l.

Beurteilung der Fibrinolyse:

1. FDP (Fibrinabbauprodukte)
2. d-Dimer-Assay
3. Fibrinogen
4. FIBTEM-EXTEM

Zu erhebende Daten

1. Hämogramm, PT/INR, LFT, KFT (Basislinie, D1, 3, 5, 7, 14, 28, 42 und nach Bedarf)
2. d-Dimer, FDP, Fibrinogen, ROTEM (FIBTEM/EXTEM): (Basislinie, Tag 1, 3, 5)
3. USG mit Doppler-SPA, AFP, Zucker (F), Röntgen-Thorax weitere ätiologische Untersuchungen nach Bedarf: Ausgangswert
4. UGIE-Ergebnisse
5. Andere klinische Parameter wie CTP-Score, MELD-Score, Herzfrequenz, Blutdruck