Ácido tranexâmico para hemorragia digestiva alta aguda na cirrose

Objetivo e objetivo - OBJETIVO- Comparar a eficácia e a segurança do ácido tranexâmico na redução da falha do tratamento em 5 dias (ou seja, falha no controle do sangramento) em pacientes com cirrose apresentando sangramento gastrointestinal superior

Objetivo primário:

Proporção de pacientes que desenvolveram falha no tratamento de cinco dias (ou seja, falha no controle do sangramento)

Objetivos Secundários:

1. Falha na prevenção de ressangramento em 6 semanas
2. Ressangramento clinicamente significativo dentro de 6 semanas (monitorado por queda de hemoglobina em 3g/dl, necessidade de transfusão de sangue)
3. Necessidade de terapia de resgate (tamponamento, terapia endoscópica adicional, TIPS, cirurgia etc.)
4. Requisitos de produtos e componentes sanguíneos
5. Dias de permanência na UTI/hospital
6. Eventos tromboembólicos (trombose venosa profunda, embolia pulmonar, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio etc.)
7. Outras complicações pós-hemorragia (incluindo outro evento cardíaco significativo, sepse, pneumonia, insuficiência respiratória, lesão renal aguda, convulsões, etc.)
8. Mortalidade atribuída à falha no controle do sangramento.

Metodologia:

• População do estudo: Pacientes com Cirrose apresentando Hemorragia Gastrointestinal Alta Aguda
• Desenho do estudo: centro único, duplo-cego (paciente e médico assistente), controlado por placebo (solução salina), ensaio controlado randomizado
• Período do estudo: 1,5 anos a partir da data de aprovação ética

Tamanho da amostra com justificativa:

- Assumindo falha de tratamento de 5 dias no braço placebo em torno de 25% e 15% no braço de tratamento. Alfa- 5%, Poder- 80%. Os investigadores precisam registrar 542 casos com 271 em cada grupo. Assumindo ainda 10% de abandono, decide-se inscrever 600 casos, alocados aleatoriamente em dois braços por randomização de bloco com tamanho de bloco de 10. Uma análise intermediária será feita ao atingir um total de 300 amostras.

Intervenção:

- Os pacientes serão randomizados em dois Grupos A e B. Tanto o paciente quanto o médico assistente são cegos Grupo A- Grupo de Ácido Tranexâmico- Receberá Ácido Tranexâmico 1g iv em bolus como dose de ataque seguido de 3g de Ácido Tranexâmico infundido nas próximas 24 horas junto com o padrão terapia médica e intervencionista (endoscopia).

Braço B- Receberá um volume semelhante de solução isotônica (salina) junto com a terapia padrão médica e intervencionista (endoscopia).

Monitoramento e Avaliação:

1. Falha no tratamento de cinco dias (ou seja, falha no controle do sangramento) - definida como morte ou necessidade de mudança de terapia definida por um dos seguintes critérios:

   • hematêmese recente ou
   • aspiração nasogástrica de ≥100 mL de sangue fresco ≥2 horas após o início de um tratamento medicamentoso específico ou
   • endoscopia terapêutica;
   • desenvolvimento de choque hipovolêmico;
   • Queda de 3 g na hemoglobina (Hb) (queda de 9% do hematócrito) em qualquer período de 24 horas se nenhuma transfusão for administrada.
2. Falha na prevenção de ressangramento definida como um único episódio de ressangramento clinicamente significativo após o dia 5 até 6 semanas, e

3. Ressangramento clinicamente significativo definido como melena ou hematêmese recorrente resultando em qualquer um dos seguintes após o dia 5 até 6 semanas:

   • admissão hospitalar,
   • transfusão de sangue,
   • 3 g de queda de hemoglobina, ou
   • Morte

Outros tratamentos dados

1. Condicionamento (acesso intravenoso, intubação traqueal ou outra técnica de manejo das vias aéreas, se necessário)
2. Intervenções médicas (vasopressores esplâncnicos imediatos: terlipressina ou somatostatina e derivados antes da endoscopia (até 5 dias)
3. IBPs em caso de suspeita de úlcera péptica associada
4. Antibióticos durante 5 dias e mais tarde conforme necessário
5. Estabilização hemodinâmica (infusão de fluidos, vasopressores sistêmicos como noradrenalina ou adrenalina);
6. Intervenções técnicas (endoscopia o mais rápido possível, dentro de 12 horas, e intervenções hemostáticas como EVL, Glue, stent Dannis-Ella, se possível TIPS precoce dentro de 72 horas (Criança C ou B com sangramento ativo na endoscopia)
7. Profilaxia secundária (a partir do 6º dia após o início): betabloqueadores, se estáveis, serão obrigatórios para a profilaxia secundária.
8. A correção baseada em ROTEM será dada para pacientes com sangramento gastrointestinal superior não varicoso (diagnosticado após fazer endoscopia digestiva alta e mostrar sangramento contínuo de uma fonte não varicosa naquele momento); e coagulopatia significativa avaliada por INR > 1,8 e/ou PLTs < 50 × 109/L.

Avaliação da Fibrinólise:

1. FDP (Produtos de Degradação de Fibrina)
2. ensaio d-dímero
3. Fibrinogênio
4. FIBTEM-EXTEM

Dados a serem coletados

1. Hemograma, PT/INR, LFT, KFT (basal, D1, 3, 5, 7, 14, 28, 42 e conforme necessário)
2. d-dímero, FDP, fibrinogênio, ROTEM (FIBTEM/EXTEM): (linha de base, dia 1, 3, 5)
3. USG com doppler SPA, AFP, açúcar (F), Raio X de tórax outras investigações etiológicas conforme necessário: linha de base
4. Descobertas UGIE
5. Outros parâmetros clínicos, como pontuação CTP, pontuação MELD, frequência cardíaca, pressão arterial