Acide tranexamique pour le saignement aigu du tube digestif supérieur dans la cirrhose

But et objectif - BUT - Comparer l'efficacité et l'innocuité de l'acide tranexamique dans la réduction de l'échec du traitement de 5 jours (c'est-à-dire l'incapacité à contrôler le saignement) chez les patients atteints de cirrhose présentant un saignement gastro-intestinal supérieur

Objectif principal:

Proportion de patients développant un échec thérapeutique de cinq jours (c.-à-d., incapacité à contrôler le saignement)

Objectifs secondaires :

1. Échec de la prévention des saignements dans les 6 semaines
2. Récidive cliniquement significative dans les 6 semaines (surveillée par une baisse de l'hémoglobine de 3 g/dl, nécessité d'une transfusion sanguine)
3. Nécessité d'une thérapie de sauvetage (tamponnade, thérapie endoscopique supplémentaire, TIPS, chirurgie, etc.)
4. Exigences relatives aux produits et composants sanguins
5. Jours de séjour en USI/hôpital
6. Événements thromboemboliques (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, etc.)
7. Autres complications post-hémorragique (y compris autre événement cardiaque important, septicémie, pneumonie, insuffisance respiratoire, lésion rénale aiguë, convulsions, etc.)
8. Mortalité attribuée à l'incapacité de contrôler le saignement.

Méthodologie:

• Population de l'étude : patients atteints de cirrhose présentant une hémorragie digestive haute aiguë
• Conception de l'étude : Étude monocentrique, à double insu (patient et médecin traitant), contrôlée par placebo (solution saline), essai contrôlé randomisé
• Période d'étude: 1,5 an à compter de la date d'approbation éthique

Taille de l'échantillon avec justification :

- En supposant un échec du traitement de 5 jours dans le bras placebo d'environ 25 % et 15 % dans le bras de traitement. Alpha- 5%, Puissance- 80%. Les enquêteurs doivent inscrire 542 cas avec 271 dans chaque groupe. En supposant en outre un abandon de 10 %, il est décidé d'inscrire 600 cas, répartis au hasard dans deux bras par randomisation en bloc avec une taille de bloc de 10. Une analyse intermédiaire sera effectuée après avoir atteint un total de 300 échantillons.

Intervention:

- Les patients seront randomisés dans deux bras A et B. Le patient et le médecin traitant sont tous deux en aveugle. thérapie médicale et interventionnelle (endoscopie).

Bras B - Recevra un volume similaire de solution isotonique (solution saline) ainsi qu'un traitement médical et interventionnel standard (endoscopie).

Suivi et évaluation :

1. Échec du traitement sur cinq jours (c.-à-d. incapacité à contrôler le saignement) - défini comme un décès ou la nécessité de changer de traitement défini par l'un des critères suivants :

   • hématémèse fraîche ou
   • aspiration nasogastrique de ≥ 100 ml de sang frais ≥ 2 heures après le début d'un traitement médicamenteux spécifique ou
   • endoscopie thérapeutique;
   • développement d'un choc hypovolémique ;
   • Baisse de 3 g d'hémoglobine (Hb) (baisse de 9 % de l'hématocrite) sur une période de 24 heures si aucune transfusion n'est administrée.
2. Échec de la prévention du saignement défini comme un épisode unique de saignement cliniquement significatif après le jour 5 jusqu'à 6 semaines, et

3. Récidive de saignement cliniquement significative définie comme un méléna récurrent ou une hématémèse entraînant l'un des effets suivants après le jour 5 jusqu'à 6 semaines :

   • admission à l'hôpital,
   • transfusion sanguine,
   • 3 g de goutte d'hémoglobine, ou
   • Décès

Autres traitements administrés

1. Conditionnement (accès intraveineux, intubation trachéale ou autre technique de gestion des voies respiratoires si nécessaire)
2. Interventions médicales (vasopresseurs splanchniques immédiats : terlipressine ou somatostatine et dérivés avant endoscopie (jusqu'à 5 jours)
3. IPP en cas de suspicion d'ulcère peptique associé
4. Antibiotiques pendant 5 jours et plus tard au besoin
5. Stabilisation hémodynamique (perfusion de liquide, vasopresseurs systémiques comme la noradrénaline ou l'adrénaline) ;
6. Interventions techniques (endoscopie dès que possible, dans les 12 heures, et interventions hémostatiques telles que EVL, Glue, stent Dannis-Ella, si possible TIPS précoces dans les 72 heures (enfant C ou B avec saignement actif à l'endoscopie)
7. Prophylaxie secondaire (à partir du 6ème jour après le début) : si les bêta-bloquants sont stables, ils seront obligatoires pour la prophylaxie secondaire.
8. Une correction basée sur ROTEM sera donnée pour les patients ayant un saignement gastro-intestinal supérieur non variqueux (diagnostiqué après avoir fait une endoscopie gastro-intestinale supérieure et montrant un saignement continu d'une source non variqueuse à ce moment-là); et coagulopathie significative évaluée par INR > 1,8 et/ou PLT < 50 × 109/L.

Évaluation de la fibrinolyse :

1. FDP (Produits de dégradation de la fibrine)
2. Dosage des d-dimères
3. Fibrinogène
4. FIBTEM-EXTEM

Données à collecter

1. Hémogramme, PT/INR, LFT, KFT (baseline, J1, 3, 5, 7, 14, 28, 42 et au besoin)
2. d-Dimère, FDP, Fibrinogène, ROTEM (FIBTEM/EXTEM) : (baseline, jour 1, 3, 5)
3. USG avec SPA doppler, AFP, sucre (F), radiographie pulmonaire autres investigations étiologiques au besoin : ligne de base
4. Résultats UGIE
5. Autres paramètres cliniques tels que le score CTP, le score MELD, la fréquence cardiaque, la pression artérielle