Ex-vivo-leverans av Rituximab för att förhindra PTLD hos EBV-felmatchande lungtransplantationsmottagare: ett pilotförsök

Tidigare studier har visat att EBV D+/R- lungtransplanterade patienter har en hög grad av post-transplantation lymfoproliferativ sjukdom upp till 22 %. Olika metoder har föreslagits för att minska risken för PTLD vid EBV D+/R-organtransplantationer. Dessa inkluderar a) antiviral profylax med valganciklovir; b) EBV-virusbelastningsövervakning och minskning av immunsuppression; c) undvikande av polyklonal antikroppsinduktion; d) behandling av EBV-viremi med ganciklovir +/- intravenöst immunglobulin; e) förebyggande systemisk rituximab för EBV-viremi. Antivirala strategier som inkluderar (val)ganciklovir i synnerhet har inte bevisad effekt i denna miljö. Dessutom riktar sig nuvarande antivirala medel INTE mot latent virus som skulle vara den dominerande formen av virus i allotransplantatet, och är också det dominerande virala tillståndet som driver B-cellsproliferation. Rituximab är en chimär monoklonal antikropp som riktar sig mot CD20+ B-celler. Det har använts kliniskt i många år för att behandla en mängd olika sjukdomar och används vid transplantation för induktion. Rituximab har använts framgångsrikt som ett profylaktiskt och terapeutiskt läkemedel för att minska EBV-viremi och PTLD hos mottagare av hematopoetiska stamcellstransplantationer. Ex-Vivo Lung Perfusion (EVLP) är en ny metod för bevarande och behandling av donatorlungor utvecklad i Toronto som gör att donatorlungor kan behandlas i upp till 12 timmar eller mer under skyddande fysiologiska förhållanden. Detta skapar i huvudsak ett kritiskt tidsfönster där donatorlungorna kan repareras optimalt före transplantation. En fördel med ex-vivo-tillförsel av rituximab inkluderar förmågan att tillföra höga doser lokalt till transplantatet samtidigt som man potentiellt undviker allvarliga biverkningar hos mottagaren. Prekliniska studier har visat att tillsats av rituximab till perfusatet möjliggör säker leverans av läkemedlet direkt till lungorna och intilliggande lymfkörtlar och är icke-toxiskt. EBV D+/R- lungtransplanterade patienter har en hög frekvens av PTLD. Det finns inga bevisade förebyggande åtgärder. Rituximab är ett vanligt läkemedel för transplanterade patienter såväl som för andra indikationer. Rituximab utarmar B-celler i lungvävnader och kan minska överföringen av EBV, och därigenom förhindra PTLD. Genom att ge Rituximab direkt till lungorna undviks systemisk toxicitet hos patienten. Utredarna antar att donatorlungor som behandlats med Rituximab under ex vivo lungperfusion kommer att resultera i utarmning av B-celler och därför är mindre benägna att överföra EBV, vilket minskar risken för PTLD hos lungmottagaren. Som nämnts ovan inkluderar fördelarna med att tillföra rituximab ex vivo förebyggande av biverkningar av rituximab inklusive systemisk utarmning av B-celler, minskad systemisk immunsuppression och infusionsrelaterade toxiciteter och förmåga att tillföra en hög dos lokalt till allotransplantatet.