Administração ex-vivo de rituximabe para prevenir PTLD em receptores de transplante pulmonar incompatíveis com EBV: um estudo piloto

Estudos anteriores mostraram que pacientes com transplante de pulmão EBV D+/R- apresentam uma alta taxa de doença linfoproliferativa pós-transplante de até 22%. Vários métodos foram propostos para diminuir o risco de PTLD em transplantes de órgãos EBV D+/R-. Estes incluem a) profilaxia antiviral com valganciclovir; b) Monitoramento da carga viral do EBV e redução da imunossupressão; c) evitar a indução de anticorpos policlonais; d) tratamento da viremia do EBV com ganciclovir +/- imunoglobulina intravenosa; e) rituximabe sistêmico preventivo para viremia de EBV. As estratégias antivirais que incluem (val)ganciclovir em particular não têm eficácia comprovada neste cenário. Além disso, os antivirais atuais NÃO têm como alvo o vírus latente, que seria a forma predominante de vírus no aloenxerto e também é o estado viral predominante que impulsiona a proliferação de células B. O rituximab é um anticorpo monoclonal quimérico que tem como alvo as células B CD20+. Tem sido usado clinicamente por muitos anos para tratar uma variedade de doenças e é usado em transplantes para indução. O rituximabe tem sido usado com sucesso como medicamento profilático e terapêutico para a redução da viremia do EBV e PTLD em receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas. Ex-Vivo Lung Perfusion (EVLP) é um novo método de preservação e tratamento de pulmões de doadores desenvolvido em Toronto, que permite que os pulmões de doadores sejam tratados por até 12 horas ou mais sob condições fisiológicas protetoras. Isso essencialmente cria uma janela de tempo crítica na qual os pulmões do doador podem ser reparados de maneira ideal antes do transplante. Uma vantagem da administração ex-vivo de rituximabe inclui a capacidade de administrar altas doses localmente ao enxerto, evitando potencialmente efeitos adversos graves no receptor. Estudos pré-clínicos demonstraram que a adição de rituximabe ao perfusato permite a administração segura do medicamento diretamente aos pulmões e linfonodos adjacentes e não é tóxico. Pacientes com transplante de pulmão EBV D+/R- apresentam uma alta taxa de PTLD. Não existem medidas de prevenção comprovadas. Rituximab é um medicamento comumente usado em pacientes transplantados, bem como para outras indicações. O rituximab esgota as células B nos tecidos pulmonares e pode reduzir a transmissão do EBV, prevenindo assim a PTLD. Administrar Rituximabe diretamente nos pulmões evitará toxicidade sistêmica no paciente. Os investigadores levantam a hipótese de que os pulmões de doadores tratados com Rituximab durante a perfusão pulmonar ex vivo resultarão em depleção de células B e, portanto, serão menos propensos a transmitir EBV, reduzindo assim o risco de PTLD no pulmão receptor. Conforme observado acima, as vantagens de administrar rituximabe ex vivo incluem a prevenção de efeitos adversos de rituximabe, incluindo depleção sistêmica de células B, imunossupressão sistêmica reduzida e toxicidades relacionadas à infusão e capacidade de administrar uma dose alta localmente ao aloenxerto.