Intraoperativ metadon för postoperativ smärtkontroll efter thoraxkirurgi

Trots utvecklingen av ett antal behandlingsstrategier för smärta efter operation, fortsätter många patienter att uppleva måttlig till svår smärta i den tidiga postoperativa perioden. Traditionellt är opioider den primära metoden för att tillhandahålla analgesi på operationssalen, postanestesiavdelningen (PACU), intensivvårdsavdelningen och kirurgiska avdelningar. Emellertid kan ett antal potentiellt livshotande komplikationer utvecklas efter administrering av opioid, inklusive svår andningsdepression. Dessutom har studier visat ett samband mellan dosen av opioid som används i operationssalen och intensiteten av smärta efter operationen; paradoxalt nog, ju högre dos av opioid som administreras, desto högre är de rapporterade smärtpoängen under den tidiga återhämtningsperioden. Detta är sannolikt sekundärt till två inbördes relaterade fenomen: tolerans och opioidinducerad hyperalgesi. Tolerans, ett farmakologiskt koncept, kan utvecklas akut efter en engångsdos av opioid i operationssalen. Detta kan resultera i ökade krav på postoperativa smärtstillande läkemedel. Opioidinducerad hyperalgesi (OIH), ett kliniskt koncept, involverar förstärkning av existerande smärtstimuli (normalt kan minimalt smärtsamma snitt kännas mycket värre) och underlätta utvecklingen av kronisk smärta. Därför kan det vara fördelaktigt att använda lägre doser av intraoperativa opioider på alla kirurgiska patienter.

Att använda en multimodal metod för smärtbehandling har visat sig minska kraven på postoperativa smärtstillande medel och förbättra smärtpoäng. Ett antal olika medel har undersökts inklusive gabapentinoider, lidokain, steroider och icke-steroida antiinflammatoriska medel. Även om det är en opioid, är en annan medicin som kan anses vara en del av en multimodal behandling av smärta metadon. Metadon har flera unika egenskaper som kan gynnsamt påverka återhämtningen för den kirurgiska patienten. Det har studerats omfattande som ett medel för att ge långvarig postoperativ analgesi. När större doser av metadon har administrerats intravenöst vid induktion av anestesi, har en medianduration av analgesin som varat i mer än 25 timmar rapporterats. Hos patienter som genomgår abdominal, ortopedisk eller gynekologisk kirurgi, användning av en engångsdos metadon (20 mg eller 0,2-0,3) mg/kg) före kirurgiskt snitt resulterade i förbättrad analgesi under de första 24-48 timmarna efter operationen, jämfört med andra intraoperativa opioider. I dessa undersökningar krävde patienter i metadongrupperna betydligt mindre postoperativ smärtmedicin och rapporterade lägre smärtpoäng under den första eller andra postoperativa dagen. Andra undersökningar har dock visat signifikanta smärtstillande effekter av mindre doser metadon (0,1 till 0,15 mg/kg). Dessutom har minskningar av smärtpoäng och behov av orala opioidmediciner observerats under de första 30 dagarna efter operationen hos kirurgiska patienter som administrerats 0,15 mg/kg metadon. Förutom en lång plasmahalveringstid har metadon andra egenskaper som kan vara fördelaktiga för kirurgiska patienter. Nya bevis har visat att metadon har förmågan att blockera N-metyl-D-aspartat (NMDA)-receptorer. NMDA-receptorer har varit inblandade i utvecklingen av postoperativ hyperalgesi (förstärkning av smärtstimuli), och tekniker som blockerar NMBA-receptorer minskar smärta. Därför kan metadon dämpa postoperativ smärta via denna ytterligare mekanism. NMDA-receptorstimulering anses också spela en viktig roll i utvecklingen av kronisk smärta. Även om det inte är bevisat, har det antagits att metadon kan minska risken för utveckling av kronisk postkirurgisk smärta via hämning av NMDA-receptorer. Inga biverkningar som direkt kan hänföras till metadon har rapporterats i någon av de publicerade kliniska prövningarna.

Syftet med denna randomiserade kliniska undersökning är att bedöma två kohorter av patienter; en grupp kommer att få en dos metadon vid induktion av anestesi (0,15 mg/kg idealkroppsvikt (IBW)-metadongrupp)). Den andra gruppen kommer att randomiseras för att administreras en lika stor volym saltlösning i en identisk spruta (kontrollgrupp). Det primära effektmåttet kommer att vara smärtpoäng 24 timmar efter operationen. Sekundära effektmått kommer att inkludera smärtpoäng vid ankomst och utskrivning från postanesthesia care unit (PACU) och 2, 6, 24, 48 och 72 timmar (om patienten är kvar på sjukhuset) efter operationen. Analgetiska behov på PACU och kirurgiska avdelningar kommer att bedömas. Dessutom kommer incidensen av potentiella metadonrelaterade biverkningar att mätas (fördröjd uppkomst, illamående och kräkningar, andningsdepression)). Dessutom har metadon dokumenterats att potentiellt minska förekomsten av kronisk postkirurgisk smärta. En undersökning med ett självadresserat stämplat kuvert kommer att tillhandahållas patienter 1, 3, 6 och 12 månader efter operationen för att bedöma effekten av metadon på denna viktiga utfallsvariabel.