Śródoperacyjny metadon w leczeniu bólu pooperacyjnego po operacjach klatki piersiowej

Pomimo opracowania wielu strategii leczenia bólu pooperacyjnego, wielu pacjentów nadal odczuwa ból o nasileniu umiarkowanym do silnego we wczesnym okresie pooperacyjnym. Tradycyjnie opioidy są podstawową metodą zapewniania analgezji na sali operacyjnej, oddziale opieki po narkozie (PACU), oddziale intensywnej terapii i oddziałach chirurgicznych. Jednak po podaniu opioidów może wystąpić szereg potencjalnie zagrażających życiu powikłań, w tym ciężka depresja oddechowa. Ponadto badania wykazały związek między dawką opioidu stosowanego na sali operacyjnej a nasileniem bólu po operacji; paradoksalnie, im większa dawka podanego opioidu, tym wyższa zgłaszana skala bólu we wczesnym okresie rekonwalescencji. Jest to prawdopodobnie wtórne do dwóch powiązanych ze sobą zjawisk: tolerancji i hiperalgezji wywołanej opioidami. Tolerancja, koncepcja farmakologiczna, może rozwinąć się gwałtownie po podaniu pojedynczej dawki opioidu na sali operacyjnej. Może to skutkować zwiększonym zapotrzebowaniem na leki przeciwbólowe pooperacyjne. Hiperalgezja wywołana opioidami (OIH), koncepcja kliniczna, polega na wzmocnieniu istniejących bodźców bólowych (zwykle minimalnie bolesne nacięcia mogą być znacznie gorsze) i ułatwieniu rozwoju przewlekłego bólu. Dlatego korzystne może być stosowanie mniejszych dawek śródoperacyjnych opioidów u wszystkich pacjentów chirurgicznych.

Wykazano, że zastosowanie multimodalnego podejścia do leczenia bólu zmniejsza zapotrzebowanie na pooperacyjne środki przeciwbólowe i poprawia wyniki oceny bólu. Badano wiele różnych środków, w tym gabapentynoidy, lidokainę, steroidy i niesteroidowe środki przeciwzapalne. Chociaż jest to opioid, innym lekiem, który można rozważyć jako część multimodalnego leczenia bólu, jest metadon. Metadon ma kilka unikalnych właściwości, które mogą korzystnie wpływać na powrót do zdrowia pacjenta chirurgicznego. Był szeroko badany jako środek zapewniający przedłużoną analgezję pooperacyjną. Po podaniu dożylnym większych dawek metadonu podczas indukcji znieczulenia, średni czas trwania działania przeciwbólowego wynosił ponad 25 godzin. U pacjentek poddawanych zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej, ortopedycznym lub ginekologicznym zastosowanie pojedynczej dawki metadonu (20 mg lub 0,2-0,3 mg/kg) przed nacięciem chirurgicznym skutkowało poprawą działania przeciwbólowego przez pierwsze 24-48 godzin po operacji w porównaniu z innymi śródoperacyjnymi opioidami. W tych badaniach pacjenci z grup otrzymujących metadon wymagali znacznie mniej leków przeciwbólowych po operacji i zgłaszali niższe oceny bólu podczas pierwszego lub drugiego dnia po operacji. Jednak inne badania wykazały znaczące działanie przeciwbólowe mniejszych dawek metadonu (0,1 do 0,15 mg/kg). Ponadto u pacjentów chirurgicznych, którym podawano metadon w dawce 0,15 mg/kg mc. Oprócz długiego okresu półtrwania w osoczu, metadon ma inne właściwości, które mogą być korzystne u pacjentów chirurgicznych. Ostatnie dowody wykazały, że metadon ma zdolność blokowania receptorów N-metylo-D-asparaginianu (NMDA). Receptory NMDA są zaangażowane w rozwój pooperacyjnej przeczulicy bólowej (wzmocnienie bodźców bólowych), a techniki blokujące receptory NMBA zmniejszają ból. Dlatego metadon może łagodzić ból pooperacyjny poprzez ten dodatkowy mechanizm. Uważa się również, że stymulacja receptora NMDA odgrywa ważną rolę w rozwoju przewlekłego bólu. Chociaż nie zostało to udowodnione, wysunięto hipotezę, że metadon może zmniejszać ryzyko rozwoju przewlekłego bólu pooperacyjnego poprzez hamowanie receptorów NMDA. W żadnym z opublikowanych badań klinicznych nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych, które można bezpośrednio przypisać metadonowi.

Celem tego randomizowanego badania klinicznego jest ocena dwóch kohort pacjentów; jedna grupa otrzyma dawkę metadonu podczas indukcji znieczulenia (0,15 mg/kg idealnej masy ciała (IBW) – grupa z metadonem)). Druga grupa zostanie losowo przydzielona do podania równej objętości soli fizjologicznej w identycznie wyglądającej strzykawce (grupa kontrolna). Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie ocena bólu 24 godziny po operacji. Drugorzędowe punkty końcowe będą obejmować ocenę bólu po przybyciu i wypisaniu z oddziału opieki po znieczuleniu (PACU) oraz po 2, 6, 24, 48 i 72 godzinach (jeśli pacjent pozostaje w szpitalu) po operacji. Ocenione zostaną wymagania dotyczące środków przeciwbólowych na oddziałach PACU i chirurgicznych. Ponadto mierzona będzie częstość występowania potencjalnych skutków ubocznych związanych z metadonem (opóźnione pojawienie się, nudności i wymioty, depresja oddechowa)). Ponadto udokumentowano, że metadon może potencjalnie zmniejszyć częstość występowania przewlekłego bólu pooperacyjnego. Ankieta z zaadresowaną do siebie kopertą ze znaczkiem zostanie dostarczona pacjentom po 1, 3, 6 i 12 miesiącach po operacji w celu oceny wpływu metadonu na tę ważną zmienną wyniku.