Intraoperatives Methadon zur postoperativen Schmerzkontrolle nach Thoraxchirurgie

Trotz der Entwicklung einer Reihe von Behandlungsstrategien für postoperative Schmerzen leiden viele Patienten in der frühen postoperativen Phase weiterhin unter mäßigen bis starken Schmerzen. Traditionell sind Opioide die primäre Methode zur Bereitstellung von Analgesie im Operationssaal, auf der Postanästhesiestation (PACU), auf der Intensivstation und auf chirurgischen Stationen. Nach der Verabreichung von Opioiden können sich jedoch eine Reihe potenziell lebensbedrohlicher Komplikationen entwickeln, darunter eine schwere Atemdepression. Darüber hinaus haben Studien einen Zusammenhang zwischen der im Operationssaal verwendeten Opioiddosis und der Schmerzintensität nach der Operation gezeigt; Paradoxerweise sind die gemeldeten Schmerzwerte in der frühen Erholungsphase umso höher, je höher die verabreichte Opioiddosis ist. Dies ist wahrscheinlich sekundär auf zwei miteinander verbundene Phänomene zurückzuführen: Toleranz und opioidinduzierte Hyperalgesie. Toleranz, ein pharmakologisches Konzept, kann sich nach einer Opioid-Einzeldosis im Operationssaal akut entwickeln. Dies kann zu einem erhöhten Bedarf an postoperativen Schmerzmitteln führen. Opioidinduzierte Hyperalgesie (OIH), ein klinisches Konzept, beinhaltet die Verstärkung vorhandener Schmerzreize (normalerweise können sich minimal schmerzhafte Schnitte viel schlimmer anfühlen) und die Erleichterung der Entwicklung chronischer Schmerzen. Daher kann es von Vorteil sein, bei allen chirurgischen Patienten niedrigere Dosen von intraoperativen Opioiden zu verwenden.

Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung eines multimodalen Ansatzes zur Schmerzbehandlung den Bedarf an postoperativen Analgetika reduziert und die Schmerzwerte verbessert. Eine Reihe unterschiedlicher Wirkstoffe wurde untersucht, darunter Gabapentinoide, Lidocain, Steroide und nichtsteroidale entzündungshemmende Wirkstoffe. Obwohl es sich um ein Opioid handelt, ist Methadon ein weiteres Medikament, das als Teil einer multimodalen Schmerzbehandlung in Betracht gezogen werden kann. Methadon hat mehrere einzigartige Eigenschaften, die sich positiv auf die Genesung des chirurgischen Patienten auswirken können. Es wurde ausgiebig als Mittel zur Bereitstellung einer verlängerten postoperativen Analgesie untersucht. Nach intravenöser Gabe größerer Methadondosen zur Narkoseeinleitung wurde über eine mittlere Dauer der Analgesie von mehr als 25 Stunden berichtet. Bei Patienten, die sich einer abdominalen, orthopädischen oder gynäkologischen Operation unterziehen, ist die Anwendung einer Einzeldosis Methadon (20 mg oder 0,2-0,3 mg/kg) vor der chirurgischen Inzision führte im Vergleich zu anderen intraoperativen Opioiden zu einer verbesserten Analgesie in den ersten 24-48 Stunden nach der Operation. In diesen Untersuchungen benötigten die Patienten in den Methadongruppen signifikant weniger postoperative Schmerzmittel und berichteten von niedrigeren Schmerzscores während des ersten oder zweiten postoperativen Tages. Andere Untersuchungen haben jedoch signifikante analgetische Wirkungen geringerer Methadondosen (0,1 bis 0,15 mg/kg) gezeigt. Darüber hinaus wurde bei chirurgischen Patienten, denen 0,15 mg/kg Methadon verabreicht wurde, eine Verringerung der Schmerzwerte und des Bedarfs an oralen Opioidmedikationen in den ersten 30 postoperativen Tagen beobachtet. Neben einer langen Plasmahalbwertszeit hat Methadon weitere Eigenschaften, die bei chirurgischen Patienten vorteilhaft sein können. Jüngste Beweise haben gezeigt, dass Methadon die Fähigkeit hat, N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren zu blockieren. NMDA-Rezeptoren wurden mit der Entwicklung von postoperativer Hyperalgesie (Verstärkung von Schmerzreizen) in Verbindung gebracht, und Techniken, die NMBA-Rezeptoren blockieren, reduzieren Schmerzen. Daher kann Methadon über diesen zusätzlichen Mechanismus postoperative Schmerzen lindern. Es wird auch angenommen, dass die NMDA-Rezeptorstimulation eine wichtige Rolle bei der Entstehung von chronischen Schmerzen spielt. Obwohl nicht bewiesen, wurde die Hypothese aufgestellt, dass Methadon das Risiko der Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen durch Hemmung von NMDA-Rezeptoren verringern kann. In keiner der veröffentlichten klinischen Studien wurden Nebenwirkungen berichtet, die direkt auf Methadon zurückzuführen sind.

Das Ziel dieser randomisierten klinischen Prüfung ist die Beurteilung von zwei Patientenkohorten; eine Gruppe erhält eine Dosis Methadon bei Einleitung der Anästhesie (0,15 mg/kg ideales Körpergewicht (IBW) – Methadongruppe)). Der anderen Gruppe wird randomisiert ein gleiches Volumen Kochsalzlösung in einer identisch aussehenden Spritze verabreicht (Kontrollgruppe). Der primäre Endpunkt sind die Schmerzwerte 24 Stunden nach der Operation. Zu den sekundären Endpunkten gehören Schmerzwerte bei Ankunft und Entlassung aus der Postanästhesiestation (PACU) sowie 2, 6, 24, 48 und 72 Stunden (wenn der Patient im Krankenhaus bleibt) nach der Operation. Der Bedarf an Analgetika in der PACU und den chirurgischen Stationen wird bewertet. Darüber hinaus wird die Inzidenz möglicher Methadon-bedingter Nebenwirkungen gemessen (verzögertes Aufwachen, Übelkeit und Erbrechen, Atemdepression)). Darüber hinaus wurde dokumentiert, dass Methadon möglicherweise das Auftreten chronischer postoperativer Schmerzen reduziert. 1, 3, 6 und 12 Monate nach der Operation wird den Patienten ein Fragebogen mit einem selbst adressierten frankierten Umschlag zur Verfügung gestellt, um die Wirkung von Methadon auf diese wichtige Ergebnisvariable zu beurteilen.