Metadona intraoperatória para controle da dor pós-operatória após cirurgia torácica

Apesar do desenvolvimento de uma série de estratégias de tratamento para a dor após a cirurgia, muitos pacientes continuam a sentir dor moderada a intensa no período pós-operatório imediato. Tradicionalmente, os opioides são o principal método de fornecer analgesia na sala de cirurgia, unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA), unidade de terapia intensiva e enfermarias cirúrgicas. No entanto, várias complicações potencialmente fatais podem se desenvolver após a administração de opioides, incluindo depressão respiratória grave. Além disso, estudos demonstraram associação entre a dose de opioide utilizada na sala cirúrgica e a intensidade da dor após a cirurgia; paradoxalmente, quanto maior a dose de opioide administrada, maiores são os escores de dor relatada no período inicial de recuperação. Isso provavelmente é secundário a dois fenômenos inter-relacionados: tolerância e hiperalgesia induzida por opioides. A tolerância, um conceito farmacológico, pode se desenvolver de forma aguda após uma única dose de opioide na sala de cirurgia. Isso pode resultar em maiores necessidades de medicamentos para dor pós-operatória. A hiperalgesia induzida por opioides (OIH), um conceito clínico, envolve o aumento dos estímulos de dor existentes (normalmente incisões minimamente dolorosas podem parecer muito piores) e facilitação do desenvolvimento de dor crônica. Portanto, pode ser benéfico usar doses mais baixas de opioides intraoperatórios em todos os pacientes cirúrgicos.

Foi demonstrado que o uso de uma abordagem multimodal para o manejo da dor reduz a necessidade de agentes analgésicos pós-operatórios e melhora os escores de dor. Vários agentes diferentes foram investigados, incluindo gabapentinóides, lidocaína, esteróides e agentes anti-inflamatórios não esteróides. Embora seja um opioide, outro medicamento que pode ser considerado como parte do tratamento multimodal da dor é a metadona. A metadona tem várias propriedades únicas que podem impactar beneficamente a recuperação do paciente cirúrgico. Tem sido extensivamente estudado como um agente para fornecer analgesia pós-operatória prolongada. Quando doses maiores de metadona foram administradas por via intravenosa na indução da anestesia, foi relatada uma duração média de analgesia de mais de 25 horas. Em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, ortopédica ou ginecológica, o uso de dose única de metadona (20 mg ou 0,2-0,3 mg/kg) antes da incisão cirúrgica resultou em melhor analgesia nas primeiras 24-48 horas após a cirurgia, quando comparado a outros opioides intraoperatórios. Nessas investigações, os pacientes nos grupos de metadona precisaram de significativamente menos medicação para dor pós-operatória e relataram escores de dor mais baixos durante o primeiro ou segundo dias de pós-operatório. No entanto, outras investigações demonstraram efeitos analgésicos significativos de doses menores de metadona (0,1 a 0,15 mg/kg). Além disso, foram observadas reduções nos escores de dor e na necessidade de medicamentos opioides orais nos primeiros 30 dias de pós-operatório em pacientes cirúrgicos que receberam 0,15 mg/kg de metadona. Além de uma meia-vida plasmática longa, a metadona tem outras propriedades que podem ser vantajosas em pacientes cirúrgicos. Evidências recentes demonstraram que a metadona tem a capacidade de bloquear os receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Os receptores NMDA têm sido implicados no desenvolvimento de hiperalgesia pós-operatória (amplificação de estímulos de dor), e as técnicas que bloqueiam os receptores NMBA reduzem a dor. Portanto, a metadona pode atenuar a dor pós-operatória por meio desse mecanismo adicional. Acredita-se também que a estimulação do receptor NMDA desempenhe um papel importante no desenvolvimento da dor crônica. Embora não comprovado, existe a hipótese de que a metadona pode reduzir o risco de desenvolvimento de dor crônica pós-cirúrgica por meio da inibição dos receptores NMDA. Nenhum evento adverso diretamente atribuível à metadona foi relatado em nenhum dos ensaios clínicos publicados.

O objetivo desta investigação clínica randomizada é avaliar duas coortes de pacientes; um grupo receberá uma dose de metadona na indução da anestesia (0,15 mg/kg de peso corporal ideal (IBW)-grupo metadona)). O outro grupo será randomizado para receber igual volume de solução salina em uma seringa de aparência idêntica (grupo controle). O endpoint primário será escores de dor 24 horas após a cirurgia. Os desfechos secundários incluirão pontuações de dor na chegada e alta da unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) e 2, 6, 24, 48 e 72 horas (se o paciente permanecer no hospital) após a cirurgia. As necessidades de analgésicos na SRPA e nas enfermarias cirúrgicas serão avaliadas. Além disso, será medida a incidência de potenciais efeitos colaterais relacionados à metadona (emergência tardia, náuseas e vômitos, depressão respiratória)). Além disso, foi documentado que a metadona reduz potencialmente a incidência de dor pós-cirúrgica crônica. Uma pesquisa com um envelope selado auto-endereçado será fornecida aos pacientes em 1, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia para avaliar o efeito da metadona nesta importante variável de resultado.