Intraoperační metadon pro kontrolu pooperační bolesti po hrudní chirurgii

Navzdory vývoji řady léčebných strategií pro léčbu bolesti po operaci mnoho pacientů nadále pociťuje středně silnou až silnou bolest v časném pooperačním období. Tradičně jsou opioidy primární metodou poskytování analgezie na operačním sále, na jednotce postanestezie (PACU), na jednotce intenzivní péče a na chirurgických odděleních. Po podání opioidů se však může vyvinout řada potenciálně život ohrožujících komplikací, včetně těžké respirační deprese. Kromě toho studie prokázaly souvislost mezi dávkou opioidu použitou na operačním sále a intenzitou bolesti po operaci; paradoxně čím větší je dávka podaného opioidu, tím vyšší jsou hlášená skóre bolesti v období časného zotavení. To je pravděpodobně sekundární ke dvěma vzájemně souvisejícím jevům: toleranci a hyperalgezii vyvolané opioidy. Tolerance, farmakologický koncept, se může akutně rozvinout po jedné dávce opioidu na operačním sále. To může mít za následek zvýšené požadavky na pooperační léky proti bolesti. Opioidy indukovaná hyperalgezie (OIH), klinický koncept, zahrnuje zesílení existujících stimulů bolesti (normálně minimálně bolestivé řezy mohou být mnohem horší) a usnadnění rozvoje chronické bolesti. Proto může být výhodné používat nižší dávky intraoperačních opioidů u všech chirurgických pacientů.

Bylo prokázáno, že použití multimodálního přístupu k léčbě bolesti snižuje požadavky na pooperační analgetika a zlepšuje skóre bolesti. Byla zkoumána řada různých činidel včetně gabapentinoidů, lidokainu, steroidů a nesteroidních protizánětlivých činidel. Ačkoli se jedná o opioid, další lék, který lze považovat za součást multimodální léčby bolesti, je metadon. Metadon má několik jedinečných vlastností, které mohou příznivě ovlivnit rekonvalescenci chirurgického pacienta. Byl rozsáhle studován jako činidlo poskytující prodlouženou pooperační analgezii. Pokud byly při úvodu do anestezie intravenózně podány větší dávky metadonu, byla hlášena střední doba trvání analgezie trvající déle než 25 hodin. U pacientů podstupujících abdominální, ortopedické nebo gynekologické operace je použití jedné dávky metadonu (20 mg nebo 0,2–0,3 mg/kg) před chirurgickým řezem vedlo ke zlepšení analgezie po dobu prvních 24-48 hodin po operaci ve srovnání s jinými intraoperačními opioidy. V těchto výzkumech pacienti ve skupinách s metadonem vyžadovali významně méně pooperačních léků proti bolesti a udávali nižší skóre bolesti během prvního nebo druhého pooperačního dne. Jiné výzkumy však prokázaly významné analgetické účinky menších dávek metadonu (0,1 až 0,15 mg/kg). Kromě toho bylo u chirurgických pacientů, kterým bylo podáváno 0,15 mg/kg metadonu, pozorováno snížení skóre bolesti a potřeba perorálních opioidních léků během prvních 30 pooperačních dnů. Kromě dlouhého poločasu v plazmě má metadon další vlastnosti, které mohou být výhodné u chirurgických pacientů. Nedávné důkazy prokázaly, že metadon má schopnost blokovat N-methyl-D-aspartátové (NMDA) receptory. Receptory NMDA se podílejí na rozvoji pooperační hyperalgezie (amplifikace podnětů bolesti) a techniky, které blokují receptory NMBA, snižují bolest. Metadon tedy může tímto dalším mechanismem zmírňovat pooperační bolest. Rovněž se předpokládá, že stimulace NMDA receptorů hraje důležitou roli při rozvoji chronické bolesti. Ačkoli to nebylo prokázáno, byla vyslovena hypotéza, že metadon může snížit riziko rozvoje chronické pooperační bolesti prostřednictvím inhibice NMDA receptorů. V žádné z publikovaných klinických studií nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky přímo přisuzované metadonu.

Cílem této randomizované klinické studie je posoudit dvě kohorty pacientů; jedna skupina dostane dávku metadonu při úvodu do anestezie (0,15 mg/kg ideální tělesné hmotnosti (IBW) – metadonová skupina)). Druhá skupina bude randomizována tak, aby jí byl podán stejný objem fyziologického roztoku ve stříkačce stejného vzhledu (kontrolní skupina). Primárním cílem bude skóre bolesti 24 hodin po operaci. Sekundární koncové body budou zahrnovat skóre bolesti při příjezdu a propuštění z jednotky postanestézické péče (PACU) a 2, 6, 24, 48 a 72 hodin (pokud pacient zůstává v nemocnici) po operaci. Budou posouzeny analgetické požadavky na PACU a chirurgických odděleních. Kromě toho bude měřen výskyt potenciálních vedlejších účinků souvisejících s metadonem (opožděný výskyt, nevolnost a zvracení, respirační deprese)). Kromě toho bylo prokázáno, že metadon potenciálně snižuje výskyt chronické pooperační bolesti. Průzkum s orazítkovanou obálkou s vlastní adresou bude pacientům poskytnut 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci, aby bylo možné zhodnotit účinek metadonu na tuto důležitou výstupní proměnnou.