Méthadone peropératoire pour le contrôle de la douleur postopératoire après une chirurgie thoracique

Malgré le développement d'un certain nombre de stratégies de traitement de la douleur après la chirurgie, de nombreux patients continuent de ressentir des douleurs modérées à sévères au début de la période postopératoire. Traditionnellement, les opioïdes sont la principale méthode d'analgésie dans la salle d'opération, l'unité de soins post-anesthésiques (USPA), l'unité de soins intensifs et les services chirurgicaux. Cependant, un certain nombre de complications potentiellement mortelles peuvent se développer après l'administration d'opioïdes, notamment une dépression respiratoire sévère. De plus, des études ont démontré une association entre la dose d'opioïde utilisée au bloc opératoire et l'intensité de la douleur après la chirurgie ; paradoxalement, plus la dose d'opioïde administrée est élevée, plus les scores de douleur rapportés sont élevés au début de la période de récupération. Ceci est probablement secondaire à deux phénomènes interdépendants : la tolérance et l'hyperalgésie induite par les opioïdes. La tolérance, un concept pharmacologique, peut se développer de manière aiguë après une dose unique d'opioïde en salle d'opération. Cela peut entraîner une augmentation des besoins en analgésiques postopératoires. L'hyperalgésie induite par les opioïdes (OIH), un concept clinique, implique l'amélioration des stimuli de la douleur existants (normalement, les incisions peu douloureuses peuvent être bien pires) et la facilitation du développement de la douleur chronique. Par conséquent, il peut être avantageux d'utiliser des doses plus faibles d'opioïdes peropératoires chez tous les patients chirurgicaux.

Il a été démontré que l'utilisation d'une approche multimodale de la gestion de la douleur réduit les besoins en agents analgésiques postopératoires et améliore les scores de douleur. Un certain nombre d'agents différents ont été étudiés, notamment les gabapentinoïdes, la lidocaïne, les stéroïdes et les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens. Bien qu'il s'agisse d'un opioïde, un autre médicament pouvant être envisagé dans le cadre d'un traitement multimodal de la douleur est la méthadone. La méthadone possède plusieurs propriétés uniques qui peuvent avoir un impact bénéfique sur le rétablissement du patient chirurgical. Il a été largement étudié en tant qu'agent pour fournir une analgésie postopératoire prolongée. Lorsque des doses plus importantes de méthadone ont été administrées par voie intraveineuse lors de l'induction de l'anesthésie, une durée médiane d'analgésie de plus de 25 heures a été rapportée. Chez les patients subissant une chirurgie abdominale, orthopédique ou gynécologique, l'utilisation d'une dose unique de méthadone (20 mg ou 0,2-0,3 mg/kg) avant l'incision chirurgicale a entraîné une amélioration de l'analgésie pendant les 24 à 48 premières heures après la chirurgie, par rapport à d'autres opioïdes peropératoires. Dans ces enquêtes, les patients des groupes méthadone ont eu besoin de beaucoup moins d'analgésiques postopératoires et ont signalé des scores de douleur inférieurs au cours du premier ou du deuxième jour postopératoire. Cependant, d'autres études ont démontré des effets analgésiques significatifs de doses plus faibles de méthadone (0,1 à 0,15 mg/kg). De plus, des réductions des scores de douleur et du besoin de médicaments opioïdes oraux pendant les 30 premiers jours postopératoires ont été observées chez des patients chirurgicaux ayant reçu 0,15 mg/kg de méthadone. En plus d'une longue demi-vie plasmatique, la méthadone possède d'autres propriétés qui peuvent être avantageuses chez les patients chirurgicaux. Des preuves récentes ont démontré que la méthadone a la capacité de bloquer les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). Les récepteurs NMDA ont été impliqués dans le développement de l'hyperalgésie postopératoire (amplification des stimuli douloureux), et les techniques qui bloquent les récepteurs NMBA réduisent la douleur. Par conséquent, la méthadone peut atténuer la douleur postopératoire via ce mécanisme supplémentaire. On pense également que la stimulation des récepteurs NMDA joue un rôle important dans le développement de la douleur chronique. Bien que non prouvé, il a été émis l'hypothèse que la méthadone pourrait réduire le risque de développement de douleurs chroniques post-chirurgicales via l'inhibition des récepteurs NMDA. Aucun événement indésirable directement attribuable à la méthadone n'a été signalé dans aucun des essais cliniques publiés.

Le but de cette investigation clinique randomisée est d'évaluer deux cohortes de patients ; un groupe recevra une dose de méthadone à l'induction de l'anesthésie (0,15 mg/kg de poids corporel idéal (IBW)-groupe méthadone)). L'autre groupe sera randomisé pour recevoir un volume égal de solution saline dans une seringue d'apparence identique (groupe témoin). Le critère d'évaluation principal sera les scores de douleur 24 heures après la chirurgie. Les critères d'évaluation secondaires incluront les scores de douleur à l'arrivée et à la sortie de l'unité de soins post-anesthésie (USPA), et à 2, 6, 24, 48 et 72 heures (si le patient reste à l'hôpital) après la chirurgie. Les besoins en analgésiques dans la salle de réveil et les services chirurgicaux seront évalués. De plus, l'incidence des effets secondaires potentiels liés à la méthadone sera mesurée (retard d'émergence, nausées et vomissements, dépression respiratoire). De plus, il a été démontré que la méthadone réduit potentiellement l'incidence de la douleur chronique post-chirurgicale. Une enquête avec une enveloppe affranchie et pré-adressée sera fournie aux patients à 1, 3, 6 et 12 mois après la chirurgie afin d'évaluer l'effet de la méthadone sur cette importante variable de résultat.