Intraoperativ metadon for postoperativ smertekontroll etter thoraxkirurgi

Til tross for utviklingen av en rekke behandlingsstrategier for smerte etter operasjon, fortsetter mange pasienter å oppleve moderat til alvorlig smerte i den tidlige postoperative perioden. Tradisjonelt er opioider den primære metoden for å gi analgesi på operasjonsstuen, postanestesiavdelingen (PACU), intensivavdelingen og kirurgiske avdelinger. Imidlertid kan en rekke potensielt livstruende komplikasjoner utvikle seg etter opioidadministrasjon, inkludert alvorlig respirasjonsdepresjon. I tillegg har studier vist en sammenheng mellom dosen av opioid brukt i operasjonssalen og intensiteten av smerte etter operasjonen; paradoksalt nok, jo større dose av opioid som administreres, desto høyere er de rapporterte smerteskårene i den tidlige restitusjonsperioden. Dette er sannsynligvis sekundært til to sammenhengende fenomener: toleranse og opioidindusert hyperalgesi. Toleranse, et farmakologisk konsept, kan utvikle seg akutt etter en enkelt dose opioid i operasjonssalen. Dette kan resultere i økte krav til postoperative smertestillende medisiner. Opioid-indusert hyperalgesi (OIH), et klinisk konsept, involverer forbedring av eksisterende smertestimuli (normalt minimalt smertefulle snitt kan føles mye verre) og tilrettelegging for kronisk smerteutvikling. Derfor kan det være fordelaktig å bruke lavere doser av intraoperative opioider på alle operasjonspasienter.

Bruk av en multimodal tilnærming til smertebehandling har vist seg å redusere kravene til postoperative smertestillende midler og forbedre smerteskårene. En rekke forskjellige midler har blitt undersøkt, inkludert gabapentinoider, lidokain, steroider og ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Selv om det er et opioid, er en annen medisin som kan vurderes som en del av en multimodal smertebehandling metadon. Metadon har flere unike egenskaper som kan gunstig påvirke restitusjonen til den kirurgiske pasienten. Det har blitt grundig studert som et middel for å gi langvarig postoperativ analgesi. Når større doser metadon har blitt administrert intravenøst ​​ved induksjon av anestesi, er det rapportert om en median varighet av analgesi som varer mer enn 25 timer. Hos pasienter som gjennomgår abdominal, ortopedisk eller gynekologisk kirurgi, bruk av en enkelt dose metadon (20 mg eller 0,2-0,3) mg/kg) før kirurgisk snitt resulterte i forbedret analgesi de første 24-48 timene etter operasjonen, sammenlignet med andre intraoperative opioider. I disse undersøkelsene trengte pasienter i metadongruppene betydelig mindre postoperativ smertestillende medisin og rapporterte lavere smerteskåre i løpet av den første eller andre postoperative dagen. Andre undersøkelser har imidlertid vist signifikante analgetiske effekter av mindre doser metadon (0,1 til 0,15 mg/kg). Videre er det observert reduksjoner i smerteskår og behov for orale opioidmedisiner de første 30 postoperative dagene hos kirurgiske pasienter som har fått 0,15 mg/kg metadon. I tillegg til en lang plasmahalveringstid har metadon andre egenskaper som kan være fordelaktige hos kirurgiske pasienter. Nyere bevis har vist at metadon har evnen til å blokkere N-metyl-D-aspartat (NMDA) reseptorer. NMDA-reseptorer har vært involvert i utviklingen av postoperativ hyperalgesi (amplifisering av smertestimuli), og teknikker som blokkerer NMBA-reseptorer reduserer smerte. Derfor kan metadon dempe postoperativ smerte via denne tilleggsmekanismen. NMDA-reseptorstimulering antas også å spille en viktig rolle i utviklingen av kronisk smerte. Selv om det ikke er bevist, har det blitt antatt at metadon kan redusere risikoen for utvikling av kroniske postkirurgiske smerter via hemming av NMDA-reseptorer. Ingen bivirkninger som direkte kan tilskrives metadon er rapportert i noen av de publiserte kliniske studiene.

Målet med denne randomiserte kliniske undersøkelsen er å vurdere to pasientkohorter; en gruppe vil motta en dose metadon ved induksjon av anestesi (0,15 mg/kg ideell kroppsvekt (IBW)-metadongruppe)). Den andre gruppen vil bli randomisert til å bli administrert et likt volum saltvann i en sprøyte som ser identisk ut (kontrollgruppe). Det primære endepunktet vil være smertescore 24 timer etter operasjonen. Sekundære endepunkter vil inkludere smertescore ved ankomst og utskrivning fra postanestesiavdelingen (PACU), og 2, 6, 24, 48 og 72 timer (hvis pasienten forblir på sykehuset) etter operasjonen. Analgetiske behov i PACU og kirurgiske avdelinger vil bli vurdert. I tillegg vil forekomsten av potensielle metadonrelaterte bivirkninger bli målt (forsinket fremvekst, kvalme og oppkast, respirasjonsdepresjon)). Videre er det dokumentert at metadon potensielt kan redusere forekomsten av kroniske postkirurgiske smerter. En undersøkelse med en selvadressert stemplet konvolutt vil bli gitt til pasienter 1, 3, 6 og 12 måneder etter operasjonen for å vurdere effekten av metadon på denne viktige utfallsvariabelen.