Metadona intraoperatoria para el control del dolor posoperatorio después de la cirugía torácica

A pesar del desarrollo de una serie de estrategias de tratamiento para el dolor después de la cirugía, muchos pacientes continúan experimentando dolor de moderado a intenso en el período posoperatorio temprano. Tradicionalmente, los opioides son el método principal para proporcionar analgesia en el quirófano, la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), la unidad de cuidados intensivos y las salas quirúrgicas. Sin embargo, se pueden desarrollar una serie de complicaciones potencialmente mortales después de la administración de opioides, incluida la depresión respiratoria grave. Además, los estudios han demostrado una asociación entre la dosis de opioide utilizada en el quirófano y la intensidad del dolor después de la cirugía; paradójicamente, cuanto mayor es la dosis de opioide administrada, mayores son las puntuaciones de dolor informadas en el período de recuperación inicial. Esto probablemente sea secundario a dos fenómenos interrelacionados: tolerancia e hiperalgesia inducida por opioides. La tolerancia, un concepto farmacológico, puede desarrollarse de forma aguda después de una dosis única de opioide en el quirófano. Esto puede resultar en mayores requerimientos de medicamentos para el dolor posoperatorio. La hiperalgesia inducida por opioides (OIH), un concepto clínico, implica la mejora de los estímulos de dolor existentes (normalmente, las incisiones mínimamente dolorosas pueden sentirse mucho peor) y la facilitación del desarrollo del dolor crónico. Por lo tanto, puede ser beneficioso usar dosis más bajas de opioides intraoperatorios en todos los pacientes quirúrgicos.

Se ha demostrado que el uso de un enfoque multimodal para el manejo del dolor reduce los requisitos de agentes analgésicos posoperatorios y mejora las puntuaciones del dolor. Se han investigado varios agentes diferentes, incluidos los gabapentinoides, la lidocaína, los esteroides y los agentes antiinflamatorios no esteroideos. Aunque es un opioide, otro medicamento que se puede considerar como parte de un tratamiento multimodal del dolor es la metadona. La metadona tiene varias propiedades únicas que pueden tener un impacto beneficioso en la recuperación del paciente quirúrgico. Ha sido ampliamente estudiado como agente para proporcionar analgesia postoperatoria prolongada. Cuando se administraron dosis mayores de metadona por vía intravenosa en la inducción de la anestesia, se informó una mediana de duración de la analgesia de más de 25 horas. En pacientes sometidos a cirugía abdominal, ortopédica o ginecológica, el uso de una dosis única de metadona (20 mg o 0,2-0,3 mg/kg) antes de la incisión quirúrgica resultó en una mejor analgesia durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, en comparación con otros opioides intraoperatorios. En estas investigaciones, los pacientes en los grupos de metadona requirieron significativamente menos analgésicos posoperatorios y reportaron puntajes de dolor más bajos durante el primer o segundo día posoperatorio. Sin embargo, otras investigaciones han demostrado efectos analgésicos significativos de dosis más pequeñas de metadona (0,1 a 0,15 mg/kg). Además, se han observado reducciones en las puntuaciones de dolor y la necesidad de medicamentos opioides orales durante los primeros 30 días posoperatorios en pacientes quirúrgicos a los que se les administró 0,15 mg/kg de metadona. Además de una vida media plasmática larga, la metadona tiene otras propiedades que pueden ser ventajosas en pacientes quirúrgicos. La evidencia reciente ha demostrado que la metadona tiene la capacidad de bloquear los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA). Los receptores NMDA se han implicado en el desarrollo de hiperalgesia postoperatoria (amplificación de los estímulos dolorosos) y las técnicas que bloquean los receptores NMBA reducen el dolor. Por lo tanto, la metadona puede atenuar el dolor posoperatorio a través de este mecanismo adicional. También se cree que la estimulación del receptor NMDA desempeña un papel importante en el desarrollo del dolor crónico. Aunque no está probado, se ha planteado la hipótesis de que la metadona puede reducir el riesgo de desarrollar dolor posquirúrgico crónico a través de la inhibición de los receptores NMDA. No se informaron eventos adversos directamente atribuibles a la metadona en ninguno de los ensayos clínicos publicados.

El objetivo de esta investigación clínica aleatoria es evaluar dos cohortes de pacientes; un grupo recibirá una dosis de metadona en la inducción de la anestesia (0,15 mg/kg de peso corporal ideal (PCI) - grupo de metadona)). El otro grupo se aleatorizará para que se le administre un volumen igual de solución salina en una jeringa de apariencia idéntica (grupo de control). El criterio principal de valoración serán las puntuaciones de dolor 24 horas después de la cirugía. Los criterios de valoración secundarios incluirán puntuaciones de dolor a la llegada y al alta de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), ya las 2, 6, 24, 48 y 72 horas (si el paciente permanece en el hospital) después de la cirugía. Se evaluarán los requerimientos analgésicos en la PACU y salas de cirugía. Además, se medirá la incidencia de posibles efectos secundarios relacionados con la metadona (despertar tardío, náuseas y vómitos, depresión respiratoria)). Además, se ha documentado que la metadona reduce potencialmente la incidencia de dolor posquirúrgico crónico. Se proporcionará una encuesta con un sobre franqueado con su dirección a los pacientes 1, 3, 6 y 12 meses después de la cirugía para que la completen y evalúen el efecto de la metadona en esta importante variable de resultado.