Metadone intraoperatorio per il controllo del dolore postoperatorio dopo chirurgia toracica

Nonostante lo sviluppo di una serie di strategie terapeutiche per il dolore dopo l'intervento chirurgico, molti pazienti continuano a provare dolore da moderato a grave nel primo periodo postoperatorio. Tradizionalmente, gli oppioidi sono il metodo principale per fornire analgesia in sala operatoria, unità di cura post-anestesia (PACU), unità di terapia intensiva e reparti chirurgici. Tuttavia, in seguito alla somministrazione di oppioidi possono svilupparsi numerose complicazioni potenzialmente letali, inclusa una grave depressione respiratoria. Inoltre, gli studi hanno dimostrato un'associazione tra la dose di oppioidi utilizzata in sala operatoria e l'intensità del dolore dopo l'intervento chirurgico; paradossalmente, maggiore è la dose di oppioidi somministrata, più alti sono i punteggi del dolore riportati nel primo periodo di recupero. Ciò è probabilmente secondario a due fenomeni correlati: tolleranza e iperalgesia indotta da oppioidi. La tolleranza, un concetto farmacologico, può svilupparsi in modo acuto dopo una singola dose di oppioidi in sala operatoria. Ciò può comportare un aumento del fabbisogno di farmaci antidolorifici postoperatori. L'iperalgesia indotta da oppioidi (OIH), un concetto clinico, implica il potenziamento degli stimoli dolorosi esistenti (normalmente le incisioni minimamente dolorose possono sembrare molto peggiori) e la facilitazione dello sviluppo del dolore cronico. Pertanto, può essere utile utilizzare dosi più basse di oppioidi intraoperatori su tutti i pazienti chirurgici.

È stato dimostrato che l'utilizzo di un approccio multimodale alla gestione del dolore riduce il fabbisogno di agenti analgesici postoperatori e migliora i punteggi del dolore. Sono stati studiati diversi agenti tra cui gabapentinoidi, lidocaina, steroidi e agenti antinfiammatori non steroidei. Sebbene sia un oppioide, un altro farmaco che può essere considerato parte di un trattamento multimodale del dolore è il metadone. Il metadone ha diverse proprietà uniche che possono avere un impatto benefico sul recupero del paziente chirurgico. È stato ampiamente studiato come agente per fornire analgesia postoperatoria prolungata. Quando dosi più elevate di metadone sono state somministrate per via endovenosa all'induzione dell'anestesia, è stata segnalata una durata mediana dell'analgesia che dura più di 25 ore. Nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale, ortopedica o ginecologica, l'uso di una singola dose di metadone (20 mg o 0,2-0,3 mg/kg) prima dell'incisione chirurgica ha determinato un miglioramento dell'analgesia per le prime 24-48 ore dopo l'intervento, rispetto ad altri oppioidi intraoperatori. In queste indagini, i pazienti nei gruppi di metadone hanno richiesto significativamente meno farmaci antidolorifici postoperatori e hanno riportato punteggi del dolore inferiori durante il primo o il secondo giorno postoperatorio. Tuttavia, altre indagini hanno dimostrato effetti analgesici significativi di dosi più piccole di metadone (da 0,1 a 0,15 mg/kg). Inoltre, nei pazienti chirurgici a cui sono stati somministrati 0,15 mg/kg di metadone sono state osservate riduzioni dei punteggi del dolore e della necessità di farmaci oppioidi orali per i primi 30 giorni postoperatori. Oltre a una lunga emivita plasmatica, il metadone ha altre proprietà che possono essere vantaggiose nei pazienti chirurgici. Prove recenti hanno dimostrato che il metadone ha la capacità di bloccare i recettori N-metil-D-aspartato (NMDA). I recettori NMDA sono stati implicati nello sviluppo dell'iperalgesia postoperatoria (amplificazione degli stimoli del dolore) e le tecniche che bloccano i recettori NMBA riducono il dolore. Pertanto, il metadone può attenuare il dolore postoperatorio attraverso questo meccanismo aggiuntivo. Si ritiene inoltre che la stimolazione del recettore NMDA svolga un ruolo importante nello sviluppo del dolore cronico. Sebbene non provato, è stato ipotizzato che il metadone possa ridurre il rischio di sviluppo di dolore cronico postoperatorio attraverso l'inibizione dei recettori NMDA. In nessuno degli studi clinici pubblicati sono stati segnalati eventi avversi direttamente attribuibili al metadone.

Lo scopo di questa indagine clinica randomizzata è valutare due coorti di pazienti; un gruppo riceverà una dose di metadone all'induzione dell'anestesia (0,15 mg/kg di peso corporeo ideale (IBW)-gruppo metadone)). L'altro gruppo verrà randomizzato per ricevere un volume uguale di soluzione salina in una siringa apparentemente identica (gruppo di controllo).. L'endpoint primario saranno i punteggi del dolore 24 ore dopo l'intervento chirurgico. Gli endpoint secondari includeranno i punteggi del dolore all'arrivo e alla dimissione dall'unità di cura post-anestesia (PACU) e a 2, 6, 24, 48 e 72 ore (se il paziente rimane in ospedale) dopo l'intervento chirurgico. Saranno valutati i requisiti analgesici nei reparti PACU e chirurgici. Inoltre, verrà misurata l'incidenza di potenziali effetti collaterali correlati al metadone (emergenza ritardata, nausea e vomito, depressione respiratoria)). Inoltre, è stato documentato che il metadone riduce potenzialmente l'incidenza del dolore cronico postoperatorio. Un sondaggio con una busta affrancata autoindirizzata verrà fornito ai pazienti a 1, 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento chirurgico da completare per valutare l'effetto del metadone su questa importante variabile di esito.