Интраоперационный метадон для послеоперационного обезболивания после торакальной хирургии

Несмотря на разработку ряда стратегий лечения послеоперационной боли, многие пациенты продолжают испытывать умеренную и сильную боль в раннем послеоперационном периоде. Традиционно опиоиды являются основным методом обезболивания в операционной, отделении посленаркозной терапии (PACU), отделении интенсивной терапии и хирургических палатах. Однако после введения опиоидов может развиться ряд потенциально опасных для жизни осложнений, включая тяжелое угнетение дыхания. Кроме того, исследования продемонстрировали связь между дозой опиоидов, используемых в операционной, и интенсивностью боли после операции; как это ни парадоксально, чем больше доза вводимого опиоида, тем выше показатели боли в раннем восстановительном периоде. Это, вероятно, вторично по отношению к двум взаимосвязанным явлениям: толерантности и гипералгезии, вызванной опиоидами. Толерантность, фармакологическая концепция, может остро развиться после однократной дозы опиоида в операционной. Это может привести к увеличению потребности в послеоперационных обезболивающих препаратах. Опиоид-индуцированная гипералгезия (OIH), клиническая концепция, включает усиление существующих болевых стимулов (обычно минимально болезненные разрезы могут ощущаться намного хуже) и облегчение развития хронической боли. Следовательно, может быть полезно использовать более низкие дозы интраоперационных опиоидов у всех хирургических пациентов.

Было продемонстрировано, что использование мультимодального подхода к обезболиванию снижает потребность в послеоперационных анальгетиках и улучшает показатели боли. Был исследован ряд различных агентов, включая габапентиноиды, лидокаин, стероиды и нестероидные противовоспалительные агенты. Хотя это опиоид, другим лекарством, которое можно рассматривать как часть мультимодального лечения боли, является метадон. Метадон обладает несколькими уникальными свойствами, которые могут благотворно повлиять на выздоровление хирургического пациента. Он широко изучался как средство, обеспечивающее пролонгированное послеоперационное обезболивание. Сообщается, что при внутривенном введении больших доз метадона при индукции анестезии средняя продолжительность обезболивания составляет более 25 часов. У пациентов, перенесших абдоминальные, ортопедические или гинекологические операции, применение разовой дозы метадона (20 мг или 0,2–0,3 мг/кг) перед хирургическим разрезом приводил к улучшению обезболивания в течение первых 24-48 часов после операции по сравнению с другими интраоперационными опиоидами. В этих исследованиях пациенты в группах метадона нуждались в значительно меньшем послеоперационном обезболивании и сообщали о более низких показателях боли в течение первого или второго дня после операции. Однако другие исследования продемонстрировали значительное обезболивающее действие меньших доз метадона (от 0,1 до 0,15 мг/кг). Кроме того, у хирургических пациентов, которым вводили метадон в дозе 0,15 мг/кг, наблюдалось снижение показателей боли и потребности в пероральных опиоидных препаратах в течение первых 30 дней после операции. В дополнение к длительному периоду полувыведения из плазмы метадон обладает другими свойствами, которые могут быть полезными для хирургических больных. Недавние данные показали, что метадон обладает способностью блокировать рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA). Рецепторы NMDA вовлечены в развитие послеоперационной гипералгезии (усиление болевых раздражителей), а методы, блокирующие рецепторы NMBA, уменьшают боль. Таким образом, метадон может ослаблять послеоперационную боль с помощью этого дополнительного механизма. Также считается, что стимуляция рецепторов NMDA играет важную роль в развитии хронической боли. Хотя это и не доказано, было высказано предположение, что метадон может снизить риск развития хронической послеоперационной боли за счет ингибирования рецепторов NMDA. Ни в одном из опубликованных клинических испытаний не сообщалось о побочных эффектах, непосредственно связанных с метадоном.

Целью этого рандомизированного клинического исследования является оценка двух групп пациентов; одна группа получит дозу метадона при индукции анестезии (0,15 мг/кг идеальной массы тела (ИМТ) - метадоновая группа)). Другая группа будет рандомизирована для введения такого же объема физиологического раствора в шприце идентичного внешнего вида (контрольная группа). Первичной конечной точкой будет оценка боли через 24 часа после операции. Вторичные конечные точки будут включать оценку боли при поступлении и выписке из отделения посленаркозной помощи (PACU), а также через 2, 6, 24, 48 и 72 часа (если пациент остается в больнице) после операции. Будут оценены потребности в анальгетиках в PACU и хирургических отделениях. Кроме того, будет измеряться частота потенциальных побочных эффектов, связанных с метадоном (задержка пробуждения, тошнота и рвота, угнетение дыхания)). Кроме того, было задокументировано, что метадон потенциально снижает частоту хронической послеоперационной боли. Через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции пациентам будет предоставлено обследование с конвертом с обратным адресом и маркой для оценки влияния метадона на эту важную переменную исхода.