Genomförbarhet av kompletterande BLT för att lindra trötthet hos kinesiska cancerpatienter inlagda på en palliativ vårdenhet

Trötthet är det vanligaste symtomet hos palliativa vårdpatienter som har avancerad cancer, allt från 59 % till 77 % beror på bedömningsmetod (1). Det finns begränsade lokala data om förekomsten av trötthet hos cancerpatienter. En tvärsnittsstudie av Dr KY Lam 2009 (opublicerade data) fann att 53 % av 55 patienter som fick palliativ vård led av allvarlig trötthet. En symtomscreening i tvärsnitt av alla patienter på palliativ vårdavdelning på Shatin Hospital visade att 22 av 55 (40%) patienter rapporterade trötthet (opublicerade data).

Den trötthet som cancerpatienter upplever är flerdimensionell. Känslan kan vara en fysisk känsla (svaghet, trötthet, utmattning, oförmögen att utföra uppgifter), en affektiv känsla (dåligt humör, bristande motivation) eller en kognitiv känsla (brist på koncentration, svårt att tänka klart). Detta fenomen är också föremål för kulturell tolkning och därför finns det ett behov av att förstå varje subjekts uppfattning och upplevelse av trötthet inom sitt eget kulturella sammanhang (2, 3).

Trötthet är också ett av de mest underrapporterade och därför underbehandlade symtomen. Patienter kan uppfatta det som ett tillstånd som ska uthärdas, medan vårdpersonal tycker att det är mycket utmanande att bedöma och behandla på grund av dess subjektiva natur och flerdimensionella orsaker. Försämringen av egenvårdsförmågan och den dagliga funktionen leder till negativa effekter på önskan att fortsätta behandlingen vilket påverkar den funktionella återhämtningen även hos patienter med mer stabil sjukdomsstatus (3-5). Patienternas livskvalitet (QOL), som är vårt fokus inom palliativ vård, är kraftigt nedsatt (6).

Emellertid är evidensbaserad praxis för att ta itu med detta plågsamma problem fortfarande otillräcklig, och att en helhetssyn är orealistisk (7). Olika farmakologiska alternativ har undersökts, men på grund av begränsad evidens kunde inget specifikt läkemedel rekommenderas för behandling av trötthet hos palliativa vårdpatienter i den senaste Cochrane-översikten 2015 (8).

Den senaste utvecklingen inom hantering av trötthet inkluderar ett icke-farmakologiskt tillvägagångssätt. Effektstorlek för att minska trötthet i olika behandlingar sammanfattades i en rapport av Bower (9). Träning var effektivare än kontroll för att minska trötthet med en genomsnittlig effektstorlek på -0,27. Psykosocial interventionsförsök som inkluderade trötthet som ett primärt eller sekundärt resultat har visat minskningar av trötthet i förhållande till kontroll, med effektiva storlekar från -0,10 till -0,31. Psykostimulerande prövningar, av vilka de flesta utfördes bland patienter med avancerad sjukdom och använde metylfenidat, antydde att psykostimulerande medel var effektivare än placebo för att förbättra trötthet med en effektstorlek på -0,28. Observera att två studier med större provstorlek inte visade någon fördel för metylfenidat jämfört med placebo för att förbättra trötthet (10, 11). Tillämpningen av icke-farmakologisk metod hos våra lokala patienter var ännu mer begränsad. En pilotstudie av 26 patienter som fick palliativ vård på Shatin-sjukhuset visade ett genomsnittligt förändringspoäng på 0,5 (1,862) av förbättring i Brief Fatigue Inventory (BFI) Q3 efter två veckors sluten multidisciplinär vård (opublicerade data). Den uppskattade effektstorleken för pilotstudien var 0,268 (medelförändring/SD = 0,5/1,863). Sammantaget tyder dessa data på att icke-farmakologiska behandlingar (t.ex. träning, psykoedukation, stödprogram, kognitiv beteendeterapi) har en mild till måttlig effekt på att förbättra trötthetssymptom.

Under dessa få decennier har Bright Light Treatment (BLT) också utvecklats som en gynnsam behandling för cancerrelaterad trötthet. BLT är receptet för artificiellt starkt ljus under en bestämd tidsperiod. Det utvecklades ursprungligen för behandling av säsongsbetonad affektiv sjukdom och visade sig vara lika effektivt som antidepressiva medel för behandling av depressiva symtom under vintern (12). Riktlinjerna från National Comprehensive Cancer Network (NCCN) om cancerrelaterad trötthet (13) och en nyligen genomförd granskning av alla behandlingsalternativ för cancerrelaterad trötthet (14) antydde att BLT är ett säkert och tillgängligt alternativ.

Det finns flera mekanismer för hur ljusterapi fungerar. För det första fungerar det genom att förbättra vakenhet. Friska försökspersoner som hade ökande exponering för starkt ljus jämfört med svagt ljus skulle ha en snabb effekt av minskad sömnighet och förbättring av deras prestationsförmåga (15). För det andra arbetar BLT genom att förbättra humöret. Effekten av BLT har visats vid säsongsbetonad affektiv sjukdom (12), icke-säsongsbetonad depression (16) och bipolär depression (17). För det tredje verkar BLT genom reglering av dygnsrytmen. Cirkadiska störningar påvisades hos 55 cancerpatienter i samhället som fick palliativ vård (18). Även om orsak och effekt mellan förvärrad trötthet och minskad ljusexponering inte kunde bekräftas, var ökad trötthet signifikant korrelerad med minskad ljusexponering bland patienter med bröstcancer (19). Exponering för starkt ljus på morgonen leder till en ökning av endogena dygnsrytmer som resulterar i en omanpassning av dessa rytmer till individens sömn-vakna cykel. Därför, möjligen genom att tillhandahålla ett korrigerande fasförskott med morgon-BLT, kan rytmstörningar korrigeras vilket resulterar i en minskning av trötthetssymptom.

Två studier undersökte effekten av ljusterapi på trötthet och QOL i samma grupp av 39 kvinnor med bröstcancer som genomgick aktiv kemoterapi (20, 21). Resultaten tyder på att behandling med starkt ljus på morgonen hjälpte till att förhindra den typiska försämringen av trötthet och livskvalitet under kemoterapibehandling. Även om ljusbehandlingen inte förbättrade den totala tröttheten i detta prov, var avsaknaden av försämring av total trötthet under en period där symtomen vanligtvis förvärrades uppmuntrande. En annan studie försökte fastställa effekten av starkt ljusbehandling på cancerrelaterad trötthet bland 36 överlevande efter behandling (22). I slutet av behandlingsperioden var patienter som hade fått starkt vitt ljus inte längre kliniskt trötta, medan 55 % av patienterna i det aktiva kontrolltillståndet fortsatte att rapportera klinisk trötthet. Effekterna av behandlingen med starkt vitt ljus bibehölls 3 veckor efter interventionen.

En nyare studie fokuserade återigen på canceröverlevande (23, 24). Den totala trötthetspoängen med användning av Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-Short Form visade en effektstorlek på 1,20 i interventionsgruppen med starkt vitt ljus och en effektstorlek på 0,93 i den förmodade placeboarmgruppen med svagt rött ljus. Dessa var stora inom gruppeffektstorlek. Denna studie använde BLT som en tilläggsterapi och deltagarna uteslöts inte för att använda sina vanliga mediciner (inklusive psykotropa mediciner). En randomiserad kontrollerad studie 2007 rapporterade att selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) inte verkar ha gynnsamma effekter på cancerrelaterad trötthet, vilket stöder skillnaden mellan trötthet och depression hos cancerpatienter och tyder på att trötthet inte enbart är ett symptom på depression ( 25).

Bruera och teamet försökte introducera BLT för patienter med avancerad cancer och sömnlöshet i öppenvårdsmiljöer (26). En brist i deras studie berodde delvis på en hög attritionsfrekvens, särskilt i kontrollarmen där svagt rött ljus användes som placebo. De föreslog framtida studier för att införliva alternativa testdesigner för att förbättra följsamheten.

Det finns dock inga data om ljusterapi som används inom palliativ vård på sjukhus. Att bedriva forskning om patienter som får palliativ vård har varit särskilt utmanande (27, 28). Barriärer inkluderar svårigheten att delta på grund av begränsningar av allvarlig sjukdom, komplexa symtom och klinisk instabilitet, vilket resulterar i hög avgång och saknade data. MOREcare Statement (29) föreslog forskare att använda åtgärder som är så korta och enkla som möjligt.

Trots dessa begränsningar, tyder de nuvarande bevisen på att BLT, en säker och enkelt levererad behandling, kan vara en kliniskt genomförbar och effektiv intervention för att minska trötthetssymptom hos patienter med palliativ cancer under sjukhusvistelse. Denna studie syftar till att testa genomförbarheten av att administrera ljusterapi till patienter med palliativ cancer för behandling av trötthet.