Proveditelnost doplňkové BLT pro zmírnění únavy u čínských pacientů s rakovinou přijatých na jednotku paliativní péče

Únava je nejčastějším příznakem u pacientů v paliativní péči, kteří mají pokročilou rakovinu, v rozmezí od 59 % do 77 % závisí na metodě hodnocení (1). Místní údaje o prevalenci únavy u pacientů s rakovinou jsou omezené. Průřezová studie Dr. KY Lama v roce 2009 (nepublikovaná data) zjistila, že 53 % z 55 pacientů, kteří dostávali paliativní péči, trpělo těžkou únavou. Průřezový screening symptomů všech pacientů na oddělení paliativní péče v nemocnici Shatin ukázal, že 22 z 55 (40 %) pacientů uvádělo únavu (nepublikovaná data).

Únava, kterou zažívají pacienti s rakovinou, je vícerozměrná. Pocit může být fyzický vjem (slabost, únava, vyčerpání, neschopnost vykonávat úkoly), afektivní vjem (slabá nálada, nedostatek motivace) nebo kognitivní vjem (nedostatek koncentrace, potíže s jasným myšlením). Tento fenomén je také předmětem kulturní interpretace, a proto je potřeba porozumět vnímání a prožívání únavy každého subjektu v rámci jeho vlastního kulturního kontextu (2, 3).

Únava je také jedním z nejvíce podhodnocených, a tudíž nedostatečně léčených příznaků. Pacienti jej mohou vnímat jako stav, který je třeba vydržet, zatímco pro zdravotnické pracovníky je velmi obtížné ho posoudit a léčit kvůli jeho subjektivní povaze a vícerozměrným příčinám. Zhoršení schopností sebeobsluhy a každodenního fungování vede k negativním účinkům na touhu pokračovat v léčbě, což ovlivňuje funkční zotavení i u pacientů se stabilnějším stavem onemocnění (3-5). Kvalita života (QOL) pacientů, na kterou se v paliativní péči zaměřujeme, je výrazně snížena (6).

Praxe založená na důkazech k řešení tohoto znepokojivého problému je však stále nedostatečná a že univerzální přístup je nerealistický (7). Byly zkoumány různé farmakologické možnosti, ale vzhledem k omezeným důkazům nebylo možné v posledním Cochranově přehledu v roce 2015 doporučit žádný konkrétní lék pro léčbu únavy u pacientů v paliativní péči (8).

Nejnovější vývoj v managementu únavy zahrnuje nefarmakologický přístup. Velikost účinku při snižování únavy při různých způsobech léčby byla shrnuta ve zprávě od Bowera (9). Cvičení bylo účinnější než kontrola při snižování únavy s průměrnou velikostí účinku -0,27. Studie psychosociální intervence, které zahrnovaly únavu jako primární nebo sekundární výsledek, ukázaly snížení únavy ve srovnání s kontrolou, s efektivními velikostmi v rozmezí od -0,10 do -0,31. Psychostimulační studie, z nichž většina byla provedena u pacientů s pokročilým onemocněním a užívali methylfenidát, naznačovaly, že psychostimulancia byla účinnější než placebo ve zlepšení únavy s velikostí účinku -0,28. Je třeba poznamenat, že dvě studie s větší velikostí vzorku neprokázaly žádný přínos pro methylfenidát vs. placebo pro zlepšení únavy (10, 11). Aplikace nefarmakologického přístupu u našich lokálních pacientů byla ještě omezenější. Pilotní studie s 26 pacienty, kteří dostávali paliativní péči v nemocnici Shatin, ukázala průměrné skóre změny 0,5 (1,862) zlepšení v Brief Fatigue Inventory (BFI) Q3 po dvou týdnech hospitalizované multidisciplinární péče (nepublikovaná data). Odhadovaná velikost účinku pilotní studie byla 0,268 (průměrná změna/SD = 0,5/1,863). Celkově tato data naznačují, že nefarmakologická léčba (např. cvičení, psychoedukace, podpůrný program, kognitivně-behaviorální terapie) mají mírný až střední účinek na zlepšení příznaků únavy.

Během těchto několika desetiletí se léčba jasným světlem (BLT) také vyvinula jako příznivá léčba únavy související s rakovinou. BLT je předpis umělého jasného světla po určenou dobu. Původně byl vyvinut pro léčbu sezónní afektivní poruchy a bylo zjištěno, že je stejně účinný jako antidepresiva pro léčbu depresivních symptomů během zimy (12). Pokyny National Comprehensive Cancer Network (NCCN) týkající se únavy související s rakovinou (13) a nedávný přehled všech možností léčby únavy související s rakovinou (14) naznačovaly, že BLT je bezpečnou a dostupnou možností.

Existuje několik mechanismů, jak světelná terapie funguje. Za prvé to funguje prostřednictvím zlepšení bdělosti. Zdravé subjekty, které měly zvýšenou expozici jasnému světlu ve srovnání s tlumeným světlem, by měly rychlý účinek na snížení ospalosti a zlepšení jejich výkonnosti (15). Za druhé, BLT působí zlepšením nálady. Účinnost BLT byla prokázána u sezónní afektivní poruchy (12), nesezónní deprese (16) a bipolární deprese (17). Za třetí, BLT funguje prostřednictvím regulace cirkadiánního rytmu. Cirkadiánní poruchy byly prokázány u 55 pacientů s rakovinou v komunitě, kteří dostávali paliativní péči (18). Ačkoli příčinu a účinek mezi zhoršenou únavou a sníženou expozicí světlu nebylo možné potvrdit, zvýšená únava významně korelovala se sníženou expozicí světlu u pacientek s rakovinou prsu (19). Vystavení jasnému světlu v dopoledních hodinách vede k rozvoji endogenních cirkadiánních rytmů, což vede k opětovnému sladění těchto rytmů s cyklem spánku a bdění jedince. Proto, možná poskytnutím předstihu korekční fáze s ranním BLT, by mohla být dysregulace rytmu opravena, což má za následek snížení příznaků únavy.

Dvě studie zkoumaly dopad světelné terapie na únavu a QOL u stejné skupiny 39 žen s rakovinou prsu podstupujících aktivní chemoterapii (20, 21). Výsledky naznačují, že ranní léčba jasným světlem pomohla předejít typickému zhoršení únavy a kvality života během chemoterapie. Ačkoli léčba světlem v tomto vzorku nezlepšila celkovou únavu, nezhoršení celkové únavy během období, kdy se symptomy typicky zhoršovaly, bylo povzbudivé. Jiná studie se snažila určit účinek léčby jasným světlem na únavu související s rakovinou u 36 pacientů, kteří přežili po léčbě (22). Na konci léčebného období pacienti, kteří podstoupili terapii jasným bílým světlem, již nebyli klinicky unaveni, zatímco 55 % pacientů ve stavu aktivní kontroly nadále hlásilo klinickou únavu. Účinky léčby jasným bílým světlem byly zachovány 3 týdny po intervenci.

Novější studie se opět zaměřila na pacienty, kteří přežili rakovinu (23, 24). Celkové skóre únavy za použití multidimenzionálního inventáře příznaků únavy-krátká forma ukázalo velikost účinku 1,20 ve skupině s intervenčním jasným bílým světlem a velikost účinku 0,93 ve skupině s předpokládaným tlumeným světlem v rameni s placebem. Ty byly velké v rámci velikosti skupinového efektu. Tato studie používala BLT jako doplňkovou terapii a účastníci nebyli vyloučeni z užívání svých obvyklých léků (včetně psychotropních léků). Randomizovaná kontrolovaná studie v roce 2007 uvedla, že selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) zřejmě nemá příznivé účinky na únavu související s rakovinou, což podporuje rozlišení mezi únavou a depresí u pacientů s rakovinou a naznačuje, že únava není pouze příznakem deprese ( 25).

Bruera a tým se pokusili zavést BLT pacientům s pokročilou rakovinou a nespavostí v ambulantních podmínkách (26). Jeden nedostatek jejich studie byl částečně způsoben vysokou mírou opotřebení, zejména v kontrolní větvi, kde bylo jako placebo použito slabé červené světlo. Navrhli budoucí studie, které by začlenily alternativní návrhy studií ke zlepšení adherence.

Neexistují však žádné údaje o terapii jasným světlem používané v ústavních zařízeních paliativní péče. Provádění výzkumu na pacientech užívajících paliativní péči bylo obzvláště náročné (27, 28). Mezi překážky patří obtížná účast v důsledku omezení závažných onemocnění, komplexních symptomů a klinické nestability, což vede k vysokému opotřebení a chybějícím údajům. Prohlášení MOREcare (29) navrhlo výzkumníkům, aby používali co nejkratší a nejjednodušší opatření.

Navzdory těmto omezením současné důkazy naznačují, že BLT, bezpečná a snadno podávaná léčba, může být klinicky proveditelným a účinným zásahem ke snížení příznaků únavy u pacientů s paliativní péčí s rakovinou během pobytu v nemocnici. Tato studie si klade za cíl otestovat proveditelnost podávání terapie jasným světlem u pacientů s paliativní péčí s rakovinou k léčbě únavy.