Viabilidade do BLT adjuvante para melhoria da fadiga em pacientes chineses com câncer internados em uma unidade de cuidados paliativos

A fadiga é o sintoma mais comum em pacientes em cuidados paliativos com câncer avançado, variando de 59% a 77%, dependendo do método de avaliação (1). Existem dados locais limitados sobre a prevalência de fadiga em pacientes com câncer. Um estudo transversal do Dr. KY Lam em 2009 (dados não publicados) constatou que 53% dos 55 pacientes que recebiam cuidados paliativos sofriam de fadiga severa. Uma triagem transversal de sintomas de todos os pacientes na enfermaria de cuidados paliativos do Shatin Hospital mostrou que 22 de 55 (40%) pacientes relataram fadiga (dados não publicados).

A fadiga experimentada por pacientes com câncer é multidimensional. A sensação pode ser uma sensação física (fraqueza, cansaço, exaustão, incapacidade de realizar tarefas), uma sensação afetiva (baixo humor, falta de motivação) ou uma sensação cognitiva (falta de concentração, dificuldade para pensar com clareza). Esse fenômeno também está sujeito à interpretação cultural, portanto, é necessário entender a percepção e a experiência de fadiga de cada sujeito dentro de seu próprio contexto cultural (2, 3).

A fadiga também é um dos sintomas menos relatados e, portanto, menos tratados. Os pacientes podem percebê-la como uma condição a ser suportada, enquanto os profissionais de saúde acham muito difícil avaliar e tratar devido à sua natureza subjetiva e causas multidimensionais. O prejuízo nas capacidades de autocuidado e no funcionamento diário levam a efeitos negativos no desejo de continuar o tratamento, afetando assim a recuperação funcional mesmo em pacientes com um estado de doença mais estável (3-5). A qualidade de vida (QV) dos pacientes, que é nosso foco no serviço de cuidados paliativos, é fortemente reduzida (6).

No entanto, a prática baseada em evidências para lidar com esse problema angustiante ainda é inadequada, e uma abordagem de tamanho único para todos é irrealista (7). Várias opções farmacológicas foram examinadas, mas devido a evidências limitadas, nenhum medicamento específico pode ser recomendado para o tratamento da fadiga em pacientes em cuidados paliativos na última revisão Cochrane em 2015 (8).

O desenvolvimento mais recente no gerenciamento da fadiga inclui uma abordagem não farmacológica. O tamanho do efeito na redução da fadiga em vários tratamentos foi resumido em um relatório de Bower (9). O exercício foi mais eficaz do que o controle na redução da fadiga com um tamanho de efeito médio de -0,27. Ensaios de intervenção psicossocial que incluíram a fadiga como resultado primário ou secundário mostraram reduções na fadiga em relação ao controle, com tamanhos efetivos variando de -0,10 a -0,31. Ensaios com psicoestimulantes, a maioria dos quais foram conduzidos entre pacientes com doença avançada e usaram metilfenidato, sugeriram que os psicoestimulantes eram mais eficazes do que o placebo na melhora da fadiga com um tamanho de efeito de -0,28. Digno de nota, dois estudos com tamanho de amostra maior não mostraram nenhum benefício para metilfenidato versus placebo para melhorar a fadiga (10, 11). A aplicação da abordagem não farmacológica em nossos pacientes locais foi ainda mais limitada. Um estudo piloto de 26 pacientes recebendo cuidados paliativos no Hospital Shatin mostrou uma pontuação média de mudança de 0,5 (1,862) de melhora no Inventário Breve de Fadiga (BFI) Q3 após duas semanas de atendimento multidisciplinar em paciente internado (dados não publicados). O tamanho do efeito estimado do estudo piloto foi de 0,268 (variação média/DP = 0,5/1,863). No geral, esses dados sugerem que os tratamentos não farmacológicos (p. exercício, psicoeducação, programa de apoio, terapia cognitivo-comportamental) têm um efeito leve a moderado na melhora dos sintomas de fadiga.

Ao longo dessas poucas décadas, o Bright Light Treatment (BLT) também evoluiu como um tratamento favorável para a fadiga relacionada ao câncer. BLT é a prescrição de luz brilhante artificial durante um período de tempo designado. Foi inicialmente desenvolvido para o tratamento do transtorno afetivo sazonal e considerado tão eficaz quanto os antidepressivos para o tratamento de sintomas depressivos durante o inverno (12). As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sobre fadiga relacionada ao câncer (13) e uma revisão recente sobre todas as opções de tratamento da fadiga relacionada ao câncer (14) sugeriram que o BLT é uma opção segura e acessível.

Existem vários mecanismos sobre como funciona a terapia de luz. Em primeiro lugar, funciona através da melhoria do estado de alerta. Indivíduos saudáveis ​​que tiveram uma exposição crescente à luz brilhante em comparação com a luz fraca teriam um rápido efeito de diminuição da sonolência e melhora em seu desempenho (15). Em segundo lugar, o BLT funciona melhorando o humor. A eficácia do BLT foi demonstrada no transtorno afetivo sazonal (12), depressão não sazonal (16) e depressão bipolar (17). Em terceiro lugar, o BLT funciona através da regulação do ritmo circadiano. Interrupções circadianas foram demonstradas em 55 pacientes com câncer residentes na comunidade recebendo cuidados paliativos (18). Embora a causa e o efeito entre a fadiga exacerbada e a diminuição da exposição à luz não possam ser confirmados, o aumento da fadiga foi significativamente correlacionado com a diminuição da exposição à luz entre pacientes com câncer de mama (19). A exposição à luz intensa pela manhã leva a um avanço dos ritmos circadianos endógenos que resulta em um realinhamento desses ritmos com o ciclo sono-vigília do indivíduo. Portanto, possivelmente fornecendo um avanço de fase corretivo com BLT matinal, a desregulação do ritmo poderia ser corrigida, resultando em uma redução do sintoma de fadiga.

Dois estudos investigaram o impacto da fototerapia na fadiga e na qualidade de vida no mesmo grupo de 39 mulheres com câncer de mama submetidas a quimioterapia ativa (20, 21). Os resultados sugerem que o tratamento com luz brilhante matinal ajudou a prevenir a piora típica da fadiga e da qualidade de vida durante o tratamento quimioterápico. Embora o tratamento com luz não tenha melhorado a fadiga geral nesta amostra, a ausência de deterioração na fadiga total durante um período em que os sintomas geralmente pioram foi encorajadora. Outro estudo procurou determinar o efeito do tratamento com luz brilhante na fadiga relacionada ao câncer entre 36 sobreviventes pós-tratamento (22). No final do período de tratamento, os pacientes que receberam terapia com luz branca brilhante não estavam mais clinicamente fatigados, enquanto 55% dos pacientes na condição de controle ativo continuaram a relatar fadiga clínica. Os efeitos do tratamento com luz branca brilhante foram mantidos 3 semanas após a intervenção.

Um estudo mais recente focou novamente em sobreviventes de câncer (23, 24). O escore total de fadiga usando o Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-Short Form mostrou um tamanho de efeito de 1,20 no grupo de intervenção de luz branca brilhante e um tamanho de efeito de 0,93 no grupo placebo de braço de placebo de luz vermelha fraca. Estes eram grandes dentro do tamanho do efeito do grupo. Este estudo empregou o BLT como terapia adjuvante e os participantes não foram excluídos por usarem seus medicamentos habituais (incluindo medicamentos psicotrópicos). Um estudo controlado randomizado em 2007 relatou que o inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) não parece ter efeitos benéficos sobre a fadiga relacionada ao câncer, apoiando a distinção entre fadiga e depressão em pacientes com câncer e sugerindo que a fadiga não é apenas um sintoma de depressão. 25).

Bruera e sua equipe tentaram introduzir o BLT em pacientes com câncer avançado e insônia em regime ambulatorial (26). Uma deficiência de seu estudo foi em parte devido a uma alta taxa de atrito, especialmente no braço de controle, onde a luz vermelha fraca foi usada como placebo. Eles sugeriram estudos futuros para incorporar desenhos de ensaios alternativos para melhorar a adesão.

No entanto, não há dados sobre a terapia de luz brilhante usada em ambientes de cuidados paliativos de internação. A realização de pesquisas em pacientes recebendo cuidados paliativos tem sido particularmente desafiadora (27, 28). As barreiras incluem a dificuldade de participação devido a limitações de doença grave, sintomas complexos e instabilidade clínica, resultando em alto atrito e falta de dados. A Declaração MOREcare (29) sugere que os pesquisadores usem medidas que sejam tão curtas e simples quanto possível.

Apesar dessas limitações, as evidências atuais sugerem que o BLT, um tratamento seguro e de fácil administração, pode ser uma intervenção clinicamente viável e eficaz para reduzir os sintomas de fadiga em pacientes com câncer em cuidados paliativos durante a internação. Este estudo tem como objetivo testar a viabilidade da administração de terapia de luz brilhante em pacientes oncológicos em cuidados paliativos para o tratamento da fadiga.