Wykonalność wspomagającej BLT w celu złagodzenia zmęczenia u chińskich pacjentów z rakiem przyjętych na oddział opieki paliatywnej

Zmęczenie jest najczęstszym objawem u pacjentów opieki paliatywnej z zaawansowaną chorobą nowotworową i waha się od 59% do 77% w zależności od metody oceny (1). Istnieją ograniczone lokalne dane dotyczące częstości występowania zmęczenia u pacjentów z chorobą nowotworową. Przekrojowe badanie przeprowadzone przez dr KY Lam w 2009 roku (dane niepublikowane) wykazało, że 53% z 55 pacjentów otrzymujących opiekę paliatywną cierpiało na poważne zmęczenie. Przekrojowe badanie przesiewowe wszystkich pacjentów oddziału opieki paliatywnej w szpitalu Shatin wykazało, że 22 z 55 (40%) pacjentów zgłosiło zmęczenie (dane niepublikowane).

Zmęczenie, jakiego doświadczają chorzy na nowotwory, ma charakter wielowymiarowy. Uczucie to może być odczuciem fizycznym (osłabienie, zmęczenie, wyczerpanie, niezdolność do wykonywania zadań), odczuciem afektywnym (zły nastrój, brak motywacji) lub odczuciem poznawczym (brak koncentracji, trudności z jasnym myśleniem). Zjawisko to również podlega interpretacji kulturowej, dlatego istnieje potrzeba zrozumienia postrzegania i doświadczania zmęczenia przez każdego podmiotu w jego własnym kontekście kulturowym (2, 3).

Zmęczenie jest również jednym z najczęściej zgłaszanych i niedostatecznie leczonych objawów. Pacjenci mogą postrzegać ją jako stan, który należy znosić, podczas gdy pracownicy służby zdrowia mają trudności z oceną i leczeniem ze względu na jej subiektywny charakter i wielowymiarowe przyczyny. Upośledzenie możliwości samoobsługi i codziennego funkcjonowania prowadzi do negatywnych skutków dla chęci kontynuowania leczenia, wpływając tym samym na powrót do sprawności nawet u pacjentów z bardziej ustabilizowanym stanem chorobowym (3-5). Jakość życia (QOL) pacjentów, na której koncentrujemy się w opiece paliatywnej, jest znacznie obniżona (6).

Jednak praktyka oparta na dowodach w celu rozwiązania tego niepokojącego problemu jest nadal niewystarczająca, a uniwersalne podejście jest nierealne (7). Zbadano różne opcje farmakologiczne, ale ze względu na ograniczone dowody w ostatnim przeglądzie Cochrane z 2015 r. nie można było zalecić żadnego konkretnego leku do leczenia zmęczenia u pacjentów opieki paliatywnej (8).

Najnowsze osiągnięcia w leczeniu zmęczenia obejmują podejście niefarmakologiczne. Wielkość efektu w zmniejszaniu zmęczenia w różnych terapiach podsumowano w raporcie Bowera (9). Ćwiczenia były skuteczniejsze niż kontrola w zmniejszaniu zmęczenia ze średnią wielkością efektu -0,27. Próby interwencji psychospołecznej, w których zmęczenie było głównym lub drugorzędnym wynikiem, wykazały zmniejszenie zmęczenia w stosunku do grupy kontrolnej, przy efektywnych rozmiarach w zakresie od -0,10 do -0,31. Badania psychostymulujące, z których większość przeprowadzono wśród pacjentów z zaawansowaną chorobą i stosujących metylofenidat, sugerowały, że psychostymulanty były skuteczniejsze niż placebo w zmniejszaniu zmęczenia z wielkością efektu -0,28. Warto zauważyć, że dwa badania z większą liczebnością próby nie wykazały korzyści dla metylofenidatu w porównaniu z placebo w zakresie poprawy zmęczenia (10, 11). Zastosowanie podejścia niefarmakologicznego u naszych lokalnych pacjentów było jeszcze bardziej ograniczone. Pilotażowe badanie 26 pacjentów otrzymujących opiekę paliatywną w szpitalu Shatin wykazało średni wynik zmiany wynoszący 0,5 (1,862) poprawy w Inwentarzu Krótkiego Zmęczenia (BFI) Q3 po dwóch tygodniach wielodyscyplinarnej opieki szpitalnej (dane niepublikowane). Szacowana wielkość efektu badania pilotażowego wyniosła 0,268 (średnia zmiana/SD = 0,5/1,863). Ogólnie rzecz biorąc, dane te sugerują, że leczenie niefarmakologiczne (np. ćwiczenia fizyczne, psychoedukacja, program wsparcia, terapia poznawczo-behawioralna) mają łagodny do umiarkowanego wpływ na poprawę objawów zmęczenia.

W ciągu tych kilku dziesięcioleci leczenie jasnym światłem (BLT) ewoluowało również jako korzystne leczenie zmęczenia związanego z rakiem. BLT to recepta na sztuczne, jasne światło przez określony czas. Początkowo został opracowany do leczenia sezonowych zaburzeń afektywnych i okazał się równie skuteczny jak leki przeciwdepresyjne w leczeniu objawów depresyjnych w okresie zimowym (12). Wytyczne National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dotyczące zmęczenia związanego z rakiem (13) oraz niedawny przegląd wszystkich opcji leczenia zmęczenia związanego z rakiem (14) sugerują, że BLT jest bezpieczną i dostępną opcją.

Istnieje kilka mechanizmów działania terapii światłem. Po pierwsze, działa poprzez poprawę czujności. Zdrowe osoby, które miały zwiększoną ekspozycję na jasne światło w porównaniu ze słabym światłem, miałyby szybki efekt zmniejszenia senności i poprawy ich wydajności (15). Po drugie BLT działa poprzez poprawę nastroju. Skuteczność BLT została wykazana w sezonowych zaburzeniach afektywnych (12), depresji niesezonowej (16) i depresji afektywnej dwubiegunowej (17). Po trzecie, BLT działa poprzez regulację rytmu okołodobowego. Zakłócenia rytmu okołodobowego wykazano u 55 pacjentów z rakiem żyjących w społeczności, otrzymujących opiekę paliatywną (18). Chociaż nie można było potwierdzić przyczyny i skutku między nasilonym zmęczeniem a zmniejszoną ekspozycją na światło, zwiększone zmęczenie było istotnie skorelowane ze zmniejszoną ekspozycją na światło wśród pacjentów z rakiem piersi (19). Ekspozycja na jasne światło rano prowadzi do przyspieszenia endogennych rytmów dobowych, co skutkuje dostosowaniem tych rytmów do cyklu snu i czuwania danej osoby. W związku z tym, być może poprzez korekcyjne przyspieszenie fazy za pomocą porannego BLT, można skorygować rozregulowanie rytmu, co skutkuje zmniejszeniem objawów zmęczenia.

W dwóch badaniach oceniano wpływ terapii światłem na zmęczenie i QOL w tej samej grupie 39 kobiet z rakiem piersi poddawanych aktywnej chemioterapii (20, 21). Wyniki sugerują, że leczenie jasnym światłem o poranku pomogło zapobiec typowemu pogorszeniu zmęczenia i jakości życia podczas chemioterapii. Chociaż leczenie światłem nie poprawiło ogólnego zmęczenia w tej próbie, brak pogorszenia całkowitego zmęczenia w okresie, w którym objawy zazwyczaj się nasilają, był zachęcający. Inne badanie miało na celu określenie wpływu leczenia jasnym światłem na zmęczenie związane z rakiem wśród 36 osób, które przeżyły leczenie (22). Pod koniec okresu leczenia pacjenci, którzy otrzymali terapię jasnym białym światłem, nie byli już zmęczeni klinicznie, podczas gdy 55% pacjentów w stanie aktywnej kontroli nadal zgłaszało zmęczenie kliniczne. Efekty leczenia jasnym białym światłem utrzymywały się 3 tygodnie po interwencji.

Nowsze badanie ponownie skupiło się na osobach, które przeżyły raka (23, 24). Całkowity wynik zmęczenia przy użyciu wielowymiarowego kwestionariusza symptomów zmęczenia wykazał wielkość efektu 1,20 w grupie interwencyjnej jasnym białym światłem i wielkość efektu 0,93 w grupie otrzymującej placebo przyćmione światło czerwone. Były one duże w ramach wielkości efektu grupowego. W badaniu tym wykorzystano BLT jako terapię wspomagającą, a uczestnicy nie zostali wykluczeni z przyjmowania swoich zwykłych leków (w tym leków psychotropowych). Randomizowane kontrolowane badanie przeprowadzone w 2007 roku wykazało, że selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) nie wydaje się mieć korzystnego wpływu na zmęczenie związane z rakiem, co potwierdza rozróżnienie między zmęczeniem a depresją u pacjentów z rakiem i sugeruje, że zmęczenie nie jest wyłącznie objawem depresji. 25).

Bruera i zespół próbowali wprowadzić BLT u pacjentów z zaawansowanym rakiem i bezsennością w warunkach ambulatoryjnych (26). Jedno z niedociągnięć ich badania wynikało częściowo z wysokiego wskaźnika ścierania się, zwłaszcza w grupie kontrolnej, w której jako placebo zastosowano przyćmione światło czerwone. Zasugerowali przyszłe badania, aby włączyć alternatywne projekty prób w celu poprawy przestrzegania zaleceń.

Nie ma jednak danych na temat terapii jasnym światłem stosowanej w warunkach stacjonarnej opieki paliatywnej. Szczególnym wyzwaniem było prowadzenie badań na pacjentach objętych opieką paliatywną (27, 28). Bariery obejmują trudności w uczestnictwie z powodu ograniczeń związanych z poważną chorobą, złożonymi objawami i niestabilnością kliniczną, co skutkuje dużą rotacją i brakującymi danymi. W oświadczeniu MOREcare (29) zasugerowano naukowcom, aby stosowali jak najkrótsze i najprostsze środki.

Pomimo tych ograniczeń, obecne dowody sugerują, że BLT, bezpieczna i łatwa do przeprowadzenia terapia, może być klinicznie wykonalną i skuteczną interwencją w celu zmniejszenia objawów zmęczenia u pacjentów z chorobą nowotworową objętych opieką paliatywną podczas pobytu w szpitalu. Niniejsze badanie ma na celu przetestowanie możliwości zastosowania terapii jasnym światłem u pacjentów z rakiem w opiece paliatywnej w celu leczenia zmęczenia.