Haalbaarheid van aanvullende BLT voor verbetering van vermoeidheid bij Chinese kankerpatiënten die zijn opgenomen in een afdeling voor palliatieve zorg

Vermoeidheid is het meest voorkomende symptoom bij palliatieve zorgpatiënten met gevorderde kanker, variërend van 59% tot 77%, afhankelijk van de beoordelingsmethode (1). Er zijn beperkte lokale gegevens over de prevalentie van vermoeidheid bij kankerpatiënten. Een cross-sectioneel onderzoek door dr. KY Lam in 2009 (niet-gepubliceerde gegevens) wees uit dat 53% van de 55 patiënten die palliatieve zorg kregen, leed aan ernstige vermoeidheid. Een cross-sectionele symptoomscreening van alle patiënten op de afdeling palliatieve zorg in het Shatin-ziekenhuis toonde aan dat 22 van de 55 (40%) patiënten vermoeidheid meldden (niet-gepubliceerde gegevens).

De vermoeidheid die kankerpatiënten ervaren, is multidimensionaal. Het gevoel kan een fysieke sensatie zijn (zwakte, vermoeidheid, uitputting, niet in staat om taken uit te voeren), een affectieve sensatie (slecht humeur, gebrek aan motivatie) of een cognitieve sensatie (gebrek aan concentratie, moeite met helder denken). Dit fenomeen is ook onderhevig aan culturele interpretaties en daarom is het nodig om de perceptie en ervaring van vermoeidheid binnen zijn of haar eigen culturele context te begrijpen (2, 3).

Vermoeidheid is ook een van de meest ondergerapporteerde en dus onderbehandelde symptomen. Patiënten kunnen het beschouwen als een aandoening die moet worden verdragen, terwijl gezondheidswerkers het vanwege de subjectieve aard en multidimensionale oorzaken erg moeilijk vinden om het te beoordelen en te behandelen. De verslechtering van het zelfzorgvermogen en het dagelijks functioneren leidt tot negatieve effecten op de wens om de behandeling voort te zetten, waardoor het functionele herstel wordt beïnvloed, zelfs bij patiënten met een stabielere ziektestatus (3-5). De kwaliteit van leven (QOL) van patiënten, waar we ons op richten in de palliatieve zorg, is sterk verminderd (6).

De evidence-based praktijk om dit schrijnende probleem aan te pakken is echter nog steeds ontoereikend, en een one-size-fits-all-benadering is onrealistisch (7). Er zijn verschillende farmacologische opties onderzocht, maar vanwege beperkt bewijs kon er in de laatste Cochrane-review in 2015 geen specifiek geneesmiddel worden aanbevolen voor de behandeling van vermoeidheid bij palliatieve zorgpatiënten (8).

De nieuwste ontwikkeling in het beheer van vermoeidheid omvat een niet-farmacologische benadering. Effectgrootte bij het verminderen van vermoeidheid bij verschillende behandelingen werd samengevat in een rapport van Bower (9). Oefening was effectiever dan controle bij het verminderen van vermoeidheid met een gemiddelde effectgrootte van -0,27. Onderzoeken naar psychosociale interventies waarin vermoeidheid als primaire of secundaire uitkomstmaat was opgenomen, hebben verminderingen van vermoeidheid ten opzichte van controle aangetoond, met effectieve groottes variërend van -0,10 tot -0,31. Onderzoeken met psychostimulantia, waarvan de meeste werden uitgevoerd onder patiënten met gevorderde ziekte en waarbij methylfenidaat werd gebruikt, suggereerden dat psychostimulantia effectiever waren dan placebo bij het verbeteren van vermoeidheid met een effectgrootte van -0,28. Merk op dat twee onderzoeken met een grotere steekproefomvang geen voordeel lieten zien voor methylfenidaat versus placebo voor het verbeteren van vermoeidheid (10, 11). De toepassing van niet-farmacologische benadering bij onze lokale patiënten was nog beperkter. Een pilootstudie van 26 patiënten die palliatieve zorg kregen in het Shatin-ziekenhuis toonde een gemiddelde veranderingsscore van 0,5 (1,862) verbetering in Brief Fatigue Inventory (BFI) Q3 na twee weken intramurale multidisciplinaire zorg (niet-gepubliceerde gegevens). De geschatte effectgrootte van de pilotstudie was 0,268 (gemiddelde verandering/SD = 0,5/1,863). Over het algemeen suggereren deze gegevens dat niet-farmacologische behandelingen (bijv. lichaamsbeweging, psycho-educatie, ondersteuningsprogramma, cognitieve gedragstherapie) hebben een licht tot matig effect op het verbeteren van de symptomen van vermoeidheid.

Gedurende deze paar decennia heeft Bright Light Treatment (BLT) zich ook ontwikkeld als een gunstige behandeling voor kankergerelateerde vermoeidheid. BLT is het voorschrijven van kunstmatig helder licht gedurende een bepaalde tijdsperiode. Het werd oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van seizoensgebonden affectieve stoornis en bleek even effectief te zijn als antidepressiva voor de behandeling van depressieve symptomen tijdens de winter (12). De richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) over kankergerelateerde vermoeidheid (13) en een recent overzicht van alle behandelingsopties van kankergerelateerde vermoeidheid (14) suggereerden dat BLT een veilige en toegankelijke optie is.

Er zijn verschillende mechanismen die bepalen hoe lichttherapie werkt. Ten eerste werkt het door de alertheid te verbeteren. Gezonde proefpersonen die steeds meer aan helder licht werden blootgesteld in vergelijking met zwak licht, zouden een snel effect hebben van afname van slaperigheid en verbetering van hun prestaties (15). Ten tweede werkt BLT door het verbeteren van de stemming. De werkzaamheid van BLT is aangetoond bij seizoensgebonden affectieve stoornis (12), niet-seizoensgebonden depressie (16) en bipolaire depressie (17). Ten derde werkt BLT door regulering van het circadiane ritme. Circadiane verstoringen werden aangetoond bij 55 thuiswonende kankerpatiënten die palliatieve zorg kregen (18). Hoewel de oorzaak en het gevolg tussen verergerde vermoeidheid en verminderde blootstelling aan licht niet konden worden bevestigd, was verhoogde vermoeidheid significant gecorreleerd met verminderde blootstelling aan licht bij patiënten met borstkanker (19). Blootstelling aan fel licht in de ochtend leidt tot een toename van endogene circadiane ritmes, wat resulteert in een herschikking van deze ritmes met de slaap-waakcyclus van het individu. Daarom zou, mogelijk door een corrigerende fasevervroeging met BLT in de ochtend, ritmedisregulatie kunnen worden gecorrigeerd, wat zou kunnen leiden tot een vermindering van vermoeidheidssymptomen.

Twee onderzoeken onderzochten de impact van lichttherapie op vermoeidheid en QOL in dezelfde groep van 39 vrouwen met borstkanker die actieve chemotherapie ondergingen (20, 21). De resultaten suggereren dat behandeling met fel licht in de ochtend de typische verslechtering van vermoeidheid en kwaliteit van leven tijdens chemotherapiebehandeling hielp voorkomen. Hoewel de lichtbehandeling de algehele vermoeidheid bij dit monster niet verbeterde, was het gebrek aan verslechtering van de totale vermoeidheid gedurende een periode waarin de symptomen doorgaans verergerden, bemoedigend. Een ander onderzoek trachtte het effect te bepalen van behandeling met fel licht op kankergerelateerde vermoeidheid bij 36 overlevenden na de behandeling (22). Aan het einde van de behandelingsperiode waren patiënten die helderwitlichttherapie hadden gekregen niet langer klinisch vermoeid, terwijl 55% van de patiënten in de actieve-controleconditie klinische vermoeidheid bleef melden. De effecten van de behandeling met helder wit licht bleven 3 weken na de interventie behouden.

Een recentere studie richtte zich opnieuw op overlevenden van kanker (23, 24). De totale vermoeidheidsscore met behulp van de Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-Short Form toonde een effectgrootte van 1,20 in de helder-wit-licht-interventiegroep en een effectgrootte van 0,93 in de veronderstelde placebo-arm dim-red-light-groep. Deze waren groot binnen de groepseffectgrootte. Deze studie gebruikte BLT als aanvullende therapie en de deelnemers werden niet uitgesloten voor het gebruik van hun gebruikelijke medicijnen (inclusief psychotrope medicijnen). Een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit 2007 meldde dat selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) geen gunstige effecten lijken te hebben op kankergerelateerde vermoeidheid, wat het onderscheid tussen vermoeidheid en depressie bij kankerpatiënten ondersteunt en suggereert dat vermoeidheid niet alleen een symptoom van depressie is ( 25).

Bruera en team probeerden BLT te introduceren bij patiënten met vergevorderde kanker en slapeloosheid in poliklinische instellingen (26). Een tekortkoming van hun studie was deels te wijten aan een hoog uitvalpercentage, vooral in de controle-arm waar gedimd rood licht als placebo werd gebruikt. Ze stelden toekomstige studies voor om alternatieve proefontwerpen op te nemen om de therapietrouw te verbeteren.

Er zijn echter geen gegevens over felle lichttherapie die wordt gebruikt in intramurale palliatieve zorgomgevingen. Het uitvoeren van onderzoek bij patiënten die palliatieve zorg krijgen, was bijzonder uitdagend (27, 28). Belemmeringen zijn onder meer de moeilijkheid om deel te nemen vanwege beperkingen van ernstige ziekte, complexe symptomen en klinische instabiliteit, resulterend in een hoge uitval en ontbrekende gegevens. De MOREcare Statement (29) suggereerde onderzoekers om maatregelen te gebruiken die zo kort en eenvoudig mogelijk zijn.

Ondanks deze beperkingen suggereert het huidige bewijs dat BLT, een veilige en gemakkelijk toe te passen behandeling, een klinisch haalbare en effectieve interventie kan zijn om symptomen van vermoeidheid te verminderen bij patiënten in de palliatieve zorg voor kanker tijdens hun verblijf in het ziekenhuis. Deze studie heeft tot doel de haalbaarheid te testen van het toedienen van felle lichttherapie bij patiënten in de palliatieve zorg voor kanker voor de behandeling van vermoeidheid.