Effekten av magnesium vid radikulär smärta när det läggs till lokalanestetika och steroider vid transforaminal epidural injektion

INTRODUKTION:

En av de vanligaste förekomsterna av ländryggssmärta och smärta i nedre extremiteter är lumbal radikulär smärta som kan orsakas av ett diskbråck som utövar ett tryck på nervrötter, vilket resulterar i smärta, funktionshinder, opioidanvändning för smärtlindring och konsumerar hälsoresurser ( 1,2). Radikulär smärta har en typisk chockerande, lancinerande eller elektrisk karaktär som färdas in i den nedre extremiteten längs ett smalt band. I cirka 90 % av fallen beror radikulopati främst på en diskprolaps som orsakar nervrotspåverkan (3). Olika behandlingsmetoder används för att hantera kronisk ländryggssmärta och radikulopati. De flesta av patienterna kommer att svara bra på konservativ behandling. Men efter att denna konservativa behandling misslyckats, kommer antingen kirurgiska eller icke-kirurgiska modaliteter såsom epidurala injektioner att övervägas vid behandlingen av lumbal radikulopati (4). Transforaminal epidural injektion (TFEI) är ett känt tillvägagångssätt för behandling av spinal nervrotspatologi. En transforaminal epidural riktar medicin mot nervroten när den lämnar ryggmärgen vid den ventrolaterala aspekten av epiduralutrymmet, medan en konventionell (interlaminär) epidural resulterar i en liten mängd medicin över ett brett område vid det bakre epidurala utrymmet (5). En transforaminal epidural ger oss möjlighet att fördela läkemedlen där de behövs (6). Transforaminala epidurala injektioner under fluoroskopisk vägledning har framträtt som den föredragna metoden för epiduralrummet (7). Många läkemedel har visat sig vara effektiva för att hantera ländryggssmärta när de injiceras i det epidurala utrymmet genom transforaminalt tillvägagångssätt såsom lokalanestetika, steroider och adjuvans (7). Magnesium är en fysiologisk blockerare av NMDA-receptorerna (8) eftersom det blockerar NMDA-kanaler på ett spänningsberoende sätt, och en sådan NMDA-antagonisteffekt kan hämma induktionen av central sensibilisering från perifer nociceptiv stimulering (9,10). Magnesium kan dämpa neuropatisk smärta (11), förstärka morfinanalgesin, dämpa morfintoleransen (12) och förbättra fentanylanalgesin när magnesium ges intratekalt (13). Magnesiumbrist ger hyperalgesi (14) och har relaterats till att orsaka vissa akuta medicinska och kirurgiska tillstånd där smärta eller stress förekommer (15). Magnesium har bevisats injiceras säkert i nervvävnaden hos djur (16) och 2002 bevisade Asokumar och hans kollegor att magnesium säkert injiceras Intrathecal i människa (17). På grund av resultaten från en tidigare studie som indikerar att intratekal administrering av sulfatsault i magnesium har en risk för neurotoxicitet (18), föredrog utredarna att använda konserveringsfritt magnesium i vår studie. Syftet med denna studie var att utvärdera effektiviteten av magnesiumsulfat som ett anti-neuropatiskt läkemedel för att lindra unilateral radikulär smärta i nedre extremiteterna på grund av diskframfall när det injicerades med lidokain och steroider i det främre epidurala utrymmet med den transforaminala epidurala metoden. Vårt primära resultat var att bedöma förbättringen av smärtpoäng efter injektion, medan det sekundära resultatet var att utvärdera förbättringen av funktionsförmågan och tillfredsställelsen hos patienterna efter proceduren.

Patienter och metoder:

För det första ÄR studien godkänd av den lokala etiska kommittén (Fayoum Faculty of Medicine Research Ethics Committee R139). Denna prospektiva, kontrollerade, randomiserade, dubbelblinda studie kommer att genomföras på smärtbehandlingsavdelningen på Fayoums universitetssjukhus. Skriftliga samtycken kommer att tas från alla patienter. Randomiseringen kommer att utföras via förseglade ogenomskinliga kuvert. Alla procedurer kommer att utföras av en utredare som är blind för de injicerade läkemedlen som används i denna studie. Inklusionskriterier är patienter av båda könen, i åldern 20 till 70 år gamla, American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status grad I och II (19), inlagda för smärtbehandling av sin ensidiga radikulära smärta i nedre extremiteter på grund av lumbo-sakral diskframfall bekräftat av lumbo-sakral magnetisk resonanstomografi (MRT) efter misslyckande med konservativa behandlingar i form av läkemedelsbehandling och sjukgymnastik för att kontrollera smärtan i 6 veckor. Uteslutningskriterier är patienter med axiell ryggsmärta utan benstrålning, patienter med motorneurologiska störningar, tidigare ryggkirurgiska ingrepp, allergi mot de använda studieläkemedlen, okontrollerad diabetes mellitus eller hypertoni, lokal eller systemisk infektion, graviditet och patienter med andra neurologiska underskott som t.ex. cauda equina. Denna studie kommer att genomföras på 100 patienter. Patienterna kommer att delas in enligt de injicerade läkemedlen i två lika grupper (50 patienter vardera):

1. Grupp (C): där alla patienter genom den transforaminala epidurala metoden kommer att få 2 ml bupivakain (0,5 %), 1 ml metylprednisolon (40 mg) och 1 ml normal koksaltlösning (0,9 %) med en total volym på 4 ml.
2. Grupp (M): där alla patienter genom den transforaminala epidurala metoden kommer att få 2 ml bupivakain (0,5 %), 1 ml metylprednisolon (40 mg) och 1 ml konserveringsmedelsfritt magnesium (200 mg) med en total volym på 4 ml. Metylprednisolon som används i denna studie kommer att levereras från E.I.P.I.C.O pharmaceuticals -Egypten under licens av UPJOHN s.a. Puurs-Belgium (Depo-Medrol). Konserveringsmedelsfritt magnesium som används i studien framställs i McGuff Pharmaceuticals, Inc. Laboratories och levereras i 50 ml flaskor innehållande magnesium (200 mg/ml).

Alla patienter kommer att utvärderas preoperativt genom medicinsk historia, klinisk undersökning och lumbosakral ryggrads-MR. Svårighetsgraden av smärta kommer att bedömas med hjälp av den visuella analoga skalan (VAS) där 0 och 10 markerades på en 10 cm linjär skala (0-4 mm = ingen smärta, 5-44 mm = mild smärta, 45-74 = måttlig smärta, 75-100 = svår smärta) (20). Patienter kommer att utvärderas för effektiv smärtlindring (definierad som ≥50 % minskning av smärtuppfattningen efter intervention av VAS. Funktionsbedömning görs med hjälp av Modified Oswestry Disability Questionnaire (MODQ), som består av en 10-punktsskala med sex svarskategorier vardera. Varje objekt får poäng från 0 till 5, högre poäng är sämre, vilket omvandlas till en 0-100 skala. De tio punkterna inkluderar smärtintensitet, personlig omvårdnad, lyft, promenader, sittande, stående, sova, arbete, socialt liv och resor. Patienter med poäng mellan 0 och 20 har minimal funktionsnedsättning, mellan 21 och 40 har måttlig funktionsnedsättning, mellan 41 och 60 har gravt funktionshinder, 61 till 80 är handikappade och 81 till 100 är sängbundna eller överdriver sina symtom. Detta frågeformulär har utformats att ge oss information om hur rygg- eller bensmärtor påverkar förmågan att klara sig i vardagen (21). VAS och MODQ kommer att bedömas omedelbart före intervention och 1 dag, 1 vecka, 1 månad och 3 månader efter intervention.

Demografiska data för alla patienter med avseende på ålder, kön, vikt och längd kommer att registreras och jämföras mellan de studerade grupperna. Dessutom kommer alla patienters kliniska undersökningsdata före intervention avseende nivån, platsen för diskframfall och sidan av radikulopati att registreras och jämföras mellan grupperna. Förekomsten av biverkningar kommer att registreras och jämföras mellan båda grupperna efter intervention.

Nivån på ingreppet (påverkad nervrot) och höger kontra vänster sida av utstrålande smärta kommer att bestämmas av både klinisk undersökning och radiologiska fynd. Före intervention kommer en intravenös (IV) kanyl att sättas in med initiering av normal saltlösning (0,9 %) med en hastighet av 10 ml/kg för att förhindra hypotoni. Nödläkemedel som atropin och efedrin kommer att förberedas. Alla patienter kommer att övervakas under hela proceduren med elektrokardiogram (EKG), icke-invasivt blodtryck och pulsoximetri under hela proceduren och under tiden efter intervention i 2 timmar. Patienterna kommer att placeras i liggande läge med en kudde under buken (mellan höftbenskammen) för att minska ländryggslordosen. Mild sedering kommer att ges med 0,02 mg/kg midazolam intravenöst. TFEIs kommer att göras under fullständig steril teknik med hjälp av fluoroskopisk vägledning. Efter fluoroskopisk detektering av den önskade intervertebrala nivån identifieras inträdesstället, och huden bedövas med lokal infiltration av 3 ml lidokain 1%. TFEI-metoden utförs under biplans fluoroskopisk vägledning. Medan en patient ligger i liggande position, roteras röret snett cirka 10-30° mot den drabbade sidan för att säkerställa injektion i neurala foramen. Målet med positioneringen är att tillåta en vinkelrät nålkanal mot det klassiska injektionsstället under pedikeln (22).

Provstorleksberäkning:

Den erforderliga provstorleken har beräknats med G*Power version 3.1.9 Programvara (Faul et al., 2007) (23). Det primära utfallsmåttet är andelen patienter som uppnår tillfredsställande svar 12 veckor efter ingreppet. Tillfredsställande svar definieras som en minskning av smärtpoängen med 50 % eller mer från värdet före proceduren. Eftersom ingen tidigare studie har jämfört effekten av tillsats av magnesiumsulfat eller steroid till lokalbedövningsmedel för transforaminal blockering hos patienter med kronisk LBP, ansåg utredarna att en medeleffektstorlek motsvarande en Cohens ω på 0,3 skulle vara kliniskt relevant. Så, utredare beräknade att en provstorlek på 44 patienter i endera studiegruppen skulle uppnå en kraft på 80 % för att upptäcka statistisk signifikans för en effektstorlek motsvarande Cohens ω på 0,3 avseende andelen patienter som uppnår tillfredsställande svar 12 veckor efter proceduren med ett tvåsidigt chi-kvadrattest med ett alfafel på 0,05. Med tanke på ett avhopp på cirka 10 % kommer 50 patienter att rekryteras i båda grupperna.