Skuteczność magnezu w bólu korzeniowym po dodaniu do miejscowych środków znieczulających i sterydów w iniekcji zewnątrzoponowej przezotworowej

WPROWADZANIE:

Jednym z powszechnych objawów bólu krzyża i kończyn dolnych jest ból korzeniowy odcinka lędźwiowego, który może być spowodowany przepukliną krążka międzykręgowego wywierającą nacisk na korzenie nerwowe, co skutkuje bólem, niepełnosprawnością funkcjonalną, stosowaniem opioidów w celu łagodzenia bólu i pochłanianiem zasobów zdrowotnych. 1,2). Ból korzeniowy ma typowo wstrząsający, przeszywający lub elektryczny charakter wędrujący do kończyny dolnej wzdłuż wąskiego pasma. W około 90% przypadków radikulopatia jest głównie spowodowana wypadnięciem krążka międzykręgowego powodującym ucisk korzeni nerwowych (3). W leczeniu przewlekłego bólu krzyża i radikulopatii stosuje się różne metody leczenia. Większość pacjentów dobrze zareaguje na leczenie zachowawcze. Ale po niepowodzeniu tego leczenia zachowawczego w leczeniu radikulopatii lędźwiowej będą rozważane metody chirurgiczne lub niechirurgiczne, takie jak zastrzyki zewnątrzoponowe (4). Przezforamilna iniekcja zewnątrzoponowa (TFEI) jest znaną metodą leczenia patologii korzeni nerwu rdzeniowego. Znieczulenie zewnątrzoponowe przezotworowe kieruje leki do korzenia nerwu, który opuszcza rdzeń kręgowy po brzuszno-bocznej części przestrzeni zewnątrzoponowej, podczas gdy konwencjonalne (interlaminarne) znieczulenie zewnątrzoponowe powoduje podanie niewielkiej ilości leku na duży obszar tylnej przestrzeni zewnątrzoponowej (5). Znieczulenie zewnątrzoponowe przezotworowe daje nam możliwość alokacji leków tam, gdzie są potrzebne (6). Przezotworowe iniekcje zewnątrzoponowe pod kontrolą fluoroskopii stały się preferowanym podejściem do przestrzeni zewnątrzoponowej (7). Udowodniono, że wiele leków jest skutecznych w leczeniu bólu krzyża, gdy są wstrzykiwane do przestrzeni nadtwardówkowej z dostępu przezotworowego, takie jak miejscowe środki znieczulające, steroidy i adiuwanty (7). Magnez jest fizjologicznym blokerem receptorów NMDA (8), ponieważ blokuje kanały NMDA w sposób zależny od napięcia, a taki antagonistyczny efekt NMDA może hamować indukcję sensytyzacji ośrodkowej z obwodowej stymulacji nocyceptywnej (9,10). Magnez może tłumić ból neuropatyczny (11), nasilać działanie przeciwbólowe morfiny, osłabiać tolerancję morfiny (12) i poprawiać działanie przeciwbólowe fentanylu, gdy magnez jest podawany dokanałowo (13). Niedobór magnezu powoduje hiperalgezję (14) i jest powiązany z wywoływaniem niektórych ostrych stanów medycznych i chirurgicznych, w których występuje ból lub stres (15). Udowodniono, że magnez jest bezpiecznie wstrzykiwany do tkanki nerwowej u zwierząt (16), aw 2002 roku Asokumar i jego współpracownicy udowodnili, że magnez jest bezpiecznie wstrzykiwany dooponowo u ludzi (17). Ze względu na wyniki poprzedniego badania, które wskazuje, że dokanałowe podawanie soli siarczanowej magnezu wiąże się z ryzykiem neurotoksyczności (18), badacze woleli stosować w naszym badaniu magnez niezawierający środków konserwujących. Celem pracy była ocena skuteczności siarczanu magnezu jako leku przeciwneuropatycznego w uśmierzaniu jednostronnego bólu korzeniowego kończyny dolnej spowodowanego wypadaniem krążka międzykręgowego po podaniu lidokainy i steroidów w przednią przestrzeń zewnątrzoponową z dostępu zewnątrzoponowego przezforaminowego. Głównym celem naszej pracy była ocena poprawy w zakresie bólu po iniekcji, a drugorzędnym ocena poprawy wydolności funkcjonalnej i poziomu zadowolenia pacjentów po zabiegu.

Pacjenci i metody:

Po pierwsze, badanie JEST zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną (Komisja Etyki Badań Wydziału Lekarskiego Fayoum R139). To prospektywne, kontrolowane, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą zostanie przeprowadzone na oddziale leczenia bólu Szpitala Uniwersyteckiego Fayoum. Od wszystkich pacjentów pobierane będą pisemne zgody. Randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą zapieczętowanych nieprzezroczystych kopert. Wszystkie procedury będą wykonywane przez jednego badacza, który nie zna leków wstrzykiwanych w tym badaniu. Kryteriami włączenia są pacjenci obojga płci, w wieku od 20 do 70 lat, stan fizyczny I i II stopnia Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) (19), przyjęci w celu leczenia bólu korzeniowego jednostronnego kończyny dolnej z powodu urazu lędźwiowo-krzyżowego wypadnięcie krążka międzykręgowego potwierdzone rezonansem magnetycznym lędźwiowo-krzyżowym (MRI) po niepowodzeniu leczenia zachowawczego w postaci farmakoterapii i fizjoterapii w celu opanowania bólu przez 6 tygodni. Kryteriami wykluczenia są pacjenci z osiowym bólem pleców bez napromieniania kończyn dolnych, pacjenci z neurologicznymi ubytkami ruchowymi, przebytymi operacjami kręgosłupa, alergią na badane leki, niekontrolowaną cukrzycą lub nadciśnieniem, miejscową lub ogólnoustrojową infekcją, ciążą oraz pacjenci z innymi deficytami neurologicznymi, takimi jak: ogon koński. To badanie zostanie przeprowadzone na 100 pacjentach. Pacjenci zostaną podzieleni według wstrzykiwanych leków na dwie równe grupy (po 50 pacjentów każda):

1. Grupa (C): wszyscy pacjenci otrzymają przez otwór zewnątrzoponowy dostęp 2 ml bupiwakainy (0,5%), 1 ml metyloprednizolonu (40 mg) i 1 ml soli fizjologicznej (0,9%) o łącznej objętości 4 ml.
2. Grupa (M): wszyscy pacjenci otrzymają przez otwór zewnątrzoponowy 2 ml bupiwakainy (0,5%), 1 ml metyloprednizolonu (40 mg) i 1 ml magnezu bez środków konserwujących (200 mg) o łącznej objętości 4 ml. Metyloprednizolon użyty w tym badaniu będzie dostarczany z E.I.P.I.C.O Pharmaceuticals -Egipt na licencji UPJOHN s.a. Puurs-Belgium (Depo-Medrol). Magnez wolny od konserwantów, który jest używany w badaniu, jest przygotowywany w McGuff Pharmaceuticals, Inc. Laboratories i dostarczany w 50 ml fiolkach zawierających magnez (200 mg/ml).

Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie przedoperacyjnej na podstawie wywiadu, badania klinicznego i rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Nasilenie bólu będzie oceniane za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), gdzie 0 i 10 zaznaczono na 10-centymetrowej skali liniowej (0-4 mm = brak bólu, 5-44 mm = ból łagodny, 45-74 = ból umiarkowany) ból, 75-100 = silny ból) (20). Pacjenci będą oceniani pod kątem skutecznego uśmierzania bólu (zdefiniowanego jako ≥50% zmniejszenie odczuwania bólu po interwencji za pomocą VAS. Oceny funkcjonalnej dokonuje się za pomocą zmodyfikowanego kwestionariusza Oswestry Disability Questionnaire (MODQ), który składa się z 10-punktowej skali z sześcioma kategoriami odpowiedzi. Każda pozycja oceniana jest w skali od 0 do 5, przy czym wyższe wyniki są gorsze, co przekłada się na skalę 0-100. Dziesięć pozycji obejmuje intensywność bólu, higienę osobistą, podnoszenie ciężarów, chodzenie, siedzenie, stanie, spanie, pracę, życie towarzyskie i podróżowanie. Pacjenci z wynikami od 0 do 20 mają minimalną niepełnosprawność, od 21 do 40 mają umiarkowaną niepełnosprawność, od 41 do 60 mają poważną niepełnosprawność, od 61 do 80 są kalekami, a od 81 do 100 są przykuci do łóżka lub wyolbrzymiają swoje objawy, ten kwestionariusz został zaprojektowany aby uzyskać informacje o tym, jak ból pleców lub nóg wpływa na zdolność radzenia sobie w życiu codziennym (21). VAS i MODQ będą oceniane bezpośrednio przed interwencją oraz 1 dzień, 1 tydzień, 1 miesiąc i 3 miesiące po interwencji.

Dane demograficzne wszystkich pacjentów pod względem wieku, płci, masy ciała i wzrostu będą rejestrowane i porównywane pomiędzy badanymi grupami. Zostaną również zarejestrowane i porównane między grupami dane z przedinterwencyjnego badania klinicznego wszystkich pacjentów w zakresie poziomu, miejsca wypadnięcia krążka międzykręgowego i strony radikulopatii. Występowanie skutków ubocznych będzie rejestrowane i porównywane pomiędzy obiema grupami po interwencji.

Stopień interwencji (zajęty korzeń nerwowy) oraz prawa i lewa strona promieniującego bólu zostaną określone zarówno na podstawie badania klinicznego, jak i wyników badań radiologicznych. Przed interwencją zostanie wprowadzona kaniula dożylna (IV) z rozpoczęciem podawania soli fizjologicznej (0,9%) z szybkością 10 ml/kg, aby zapobiec niedociśnieniu. Przygotowane zostaną leki ratunkowe, takie jak atropina i efedryna. Wszyscy pacjenci będą monitorowani przez cały czas trwania zabiegu za pomocą elektrokardiogramu (EKG), nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi i pulsoksymetrii przez cały czas trwania zabiegu oraz w okresie pooperacyjnym przez 2 godziny. Pacjenci układani są na brzuchu z poduszką pod brzuchem (między grzebieniem biodrowym) w celu zmniejszenia lordozy lędźwiowej. Łagodna sedacja zostanie podana dożylnie w dawce 0,02 mg/kg midazolamu. TFEI będą wykonywane w pełnej sterylnej technice z wykorzystaniem fluoroskopii. Po stwierdzeniu fluoroskopowym pożądanego poziomu międzykręgowego, identyfikuje się miejsce wejścia, a skórę znieczula miejscowym naciekiem 3 ml lidokainy 1%. Podejście TFEI jest wykonywane pod kontrolą fluoroskopii dwupłatowca. Gdy pacjent leży na brzuchu, rurkę obraca się ukośnie o około 10-30° w kierunku chorej strony, aby zapewnić wstrzyknięcie w otwór nerwowy. Celem pozycjonowania jest umożliwienie prostopadłego przejścia igły w kierunku klasycznego miejsca wstrzyknięcia poniżej nasady (22).

Obliczenie wielkości próbki:

Wymagana wielkość próbki została obliczona przy użyciu G*Power w wersji 3.1.9 Oprogramowanie (Faul i in., 2007) (23). Podstawową miarą wyniku jest odsetek pacjentów, u których uzyskano zadowalającą odpowiedź po 12 tygodniach od zabiegu. Zadowalającą odpowiedź definiuje się jako zmniejszenie bólu o 50% lub więcej w stosunku do wartości sprzed zabiegu. Ponieważ żadne wcześniejsze badanie nie porównywało wpływu dodania siarczanu magnezu lub steroidu do miejscowego środka znieczulającego w przypadku bloku przezotworowego u pacjentów z przewlekłym LBP, badacze uznali, że średnia wielkość efektu odpowiadająca współczynnikowi Cohena 0,3 byłaby istotna klinicznie. Tak więc badacze obliczyli, że wielkość próby 44 pacjentów w obu grupach badawczych osiągnęłaby moc 80% do wykrycia istotności statystycznej dla wielkości efektu równoważnej ω Cohena wynoszącej 0,3 w odniesieniu do odsetka pacjentów osiągających zadowalającą odpowiedź po 12 tygodniach od zabiegu za pomocą dwustronnego testu chi-kwadrat z błędem alfa równym 0,05. Biorąc pod uwagę wskaźnik rezygnacji wynoszący około 10%, w obu grupach zostanie zrekrutowanych 50 pacjentów.