Wirksamkeit von Magnesium bei radikulären Schmerzen, wenn es zu Lokalanästhetika und Steroiden bei transforaminaler epiduraler Injektion hinzugefügt wird

EINLEITUNG:

Eine häufige Erscheinungsform von Rückenschmerzen und Schmerzen in den unteren Extremitäten sind lumbale radikuläre Schmerzen, die durch einen Bandscheibenvorfall verursacht werden können, der Druck auf Nervenwurzeln ausübt, was zu Schmerzen, funktioneller Beeinträchtigung, Opioidanwendung zur Schmerzlinderung und zum Verbrauch von Gesundheitsressourcen führt ( 1,2). Der radikuläre Schmerz hat einen typischen schockierenden, stechenden oder elektrischen Charakter, der sich entlang eines schmalen Bandes in die untere Extremität ausbreitet. In etwa 90 % der Fälle ist die Radikulopathie hauptsächlich auf einen Bandscheibenvorfall zurückzuführen, der ein Impingement der Nervenwurzel verursacht (3). Bei der Behandlung von chronischen Rückenschmerzen und Radikulopathie werden verschiedene Behandlungsmodalitäten eingesetzt. Die meisten Patienten sprechen gut auf eine konservative Behandlung an. Aber nach dem Scheitern dieser konservativen Behandlung werden bei der Behandlung der lumbalen Radikulopathie entweder chirurgische oder nicht-chirurgische Modalitäten wie epidurale Injektionen in Betracht gezogen (4). Transforaminale Epiduralinjektion (TFEI) ist ein bekannter Ansatz zur Behandlung von Spinalnervenwurzelpathologien. Eine transforaminale Epiduralanästhesie leitet Medikamente an die Nervenwurzel, wenn sie das Rückenmark an der ventrolateralen Seite des Epiduralraums verlässt, während eine herkömmliche (interlaminare) Epiduralanästhesie zu einer kleinen Medikamentenmenge über einen großen Bereich im hinteren Epiduralraum führt (5). Eine transforaminale Epiduralanästhesie gibt uns die Möglichkeit, die Medikamente dort einzusetzen, wo sie benötigt werden (6). Transforaminale Epiduralinjektionen unter Durchleuchtungskontrolle haben sich als bevorzugter Zugang zum Epiduralraum herausgestellt (7). Viele Medikamente haben sich bei der Behandlung von Kreuzschmerzen als wirksam erwiesen, wenn sie transforaminal in den Epiduralraum injiziert werden, wie z. B. Lokalanästhetika, Steroide und Adjuvantien (7). Magnesium ist ein physiologischer Blocker der NMDA-Rezeptoren (8), weil es NMDA-Kanäle in einer spannungsabhängigen Weise blockiert, und eine solche NMDA-antagonistische Wirkung kann die Induktion einer zentralen Sensibilisierung durch periphere nozizeptive Stimulation hemmen (9, 10). Magnesium kann neuropathische Schmerzen unterdrücken (11), die Morphin-Analgesie verbessern, die Morphin-Toleranz abschwächen (12) und die Fentanyl-Analgesie verbessern, wenn Magnesium intrathekal verabreicht wird (13). Magnesiummangel führt zu Hyperalgesie (14) und wurde mit einigen akuten medizinischen und chirurgischen Zuständen in Verbindung gebracht, bei denen Schmerzen oder Stress vorhanden sind (15). Magnesium wurde bei Tieren als sicher in das Nervengewebe injiziert (16) und im Jahr 2002 bewiesen Asokumar und seine Kollegen, dass Magnesium beim Menschen sicher intrathekal injiziert werden kann (17). Aufgrund der Ergebnisse einer früheren Studie, die darauf hindeuten, dass die intrathekale Verabreichung von Sulfatsalz in Magnesium ein Neurotoxizitätsrisiko birgt (18), bevorzugten die Forscher in unserer Studie die Verwendung von konservierungsmittelfreiem Magnesium. Das Ziel dieser Studie war die Bewertung der Wirksamkeit von Magnesiumsulfat als antineuropathisches Medikament bei der Linderung einseitiger radikulärer Schmerzen in den unteren Extremitäten aufgrund eines Bandscheibenvorfalls, wenn es mit Lidocain und Steroiden in den vorderen Epiduralraum unter Verwendung des transforaminalen epiduralen Zugangs injiziert wurde. Unser primäres Ergebnis war die Bewertung der Verbesserung des Schmerzscores nach der Injektion, während das sekundäre Ergebnis die Verbesserung der Funktionsfähigkeit und das Zufriedenheitsniveau der Patienten nach dem Eingriff bewertete.

Patienten und Methoden:

Erstens wird die Studie von der lokalen Ethikkommission (Fayoum Faculty of Medicine Research Ethics Committee R139) genehmigt. Diese prospektive, kontrollierte, randomisierte, doppelblinde Studie wird in der Abteilung für Schmerzbehandlung des Universitätskrankenhauses Fayoum durchgeführt. Von allen Patienten werden schriftliche Einverständniserklärungen eingeholt. Die Randomisierung wird über versiegelte undurchsichtige Umschläge durchgeführt. Alle Verfahren werden von einem Prüfer durchgeführt, der die in dieser Studie verwendeten injizierten Medikamente nicht kennt. Einschlusskriterien sind Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von 20 bis 70 Jahren im körperlichen Zustand der American Society of Anesthesiologists (ASA) Grad I und II (19), die zur Schmerzbehandlung ihrer einseitigen radikulären Schmerzen in den unteren Extremitäten aufgrund von lumbosakralen Schmerzen zugelassen wurden Bandscheibenvorfall bestätigt durch lumbosakrale Magnetresonanztomographie (MRT) nach Versagen konservativer Behandlungen in Form von medikamentöser Therapie und Physiotherapie zur Schmerzkontrolle für 6 Wochen. Ausschlusskriterien sind Patienten mit axialen Rückenschmerzen ohne Beinbestrahlung, Patienten mit motorischen neurologischen Defiziten, vorangegangene Wirbelsäulenoperationen, Allergie gegen die verwendeten Studienmedikamente, unkontrollierter Diabetes mellitus oder Bluthochdruck, lokale oder systemische Infektion, Schwangerschaft und Patienten mit anderen neurologischen Defiziten wie z Kauda equina. Diese Studie wird an 100 Patienten durchgeführt. Die Patienten werden entsprechend der injizierten Medikamente in zwei gleich große Gruppen (jeweils 50 Patienten) eingeteilt:

1. Gruppe (C): Hier erhalten alle Patienten über den transforaminalen epiduralen Zugang 2 ml Bupivacain (0,5 %), 1 ml Methylprednisolon (40 mg) und 1 ml physiologische Kochsalzlösung (0,9 %) mit einem Gesamtvolumen von 4 ml.
2. Gruppe (M): Hier erhalten alle Patienten über den transforaminalen epiduralen Zugang 2 ml Bupivacain (0,5 %), 1 ml Methylprednisolon (40 mg) und 1 ml konservierungsmittelfreies Magnesium (200 mg) mit einem Gesamtvolumen von 4 ml. Methylprednisolon, das in dieser Studie verwendet wird, wird von E.I.P.I.C.O. Pharmaceuticals -Egypt unter Lizenz von UPJOHN s.a. Puurs-Belgium (Depo-Medrol) geliefert. Das konservierungsfreie Magnesium, das in der Studie verwendet wird, wird in McGuff Pharmaceuticals, Inc. Laboratories hergestellt und in 50-ml-Fläschchen geliefert, die Magnesium (200 mg/ml) enthalten.

Alle Patienten werden präoperativ anhand der Anamnese, der klinischen Untersuchung und der MRT der lumbosakralen Wirbelsäule untersucht. Die Stärke der Schmerzen wird anhand der visuellen Analogskala (VAS) beurteilt, wobei 0 und 10 auf einer linearen 10-cm-Skala markiert wurden (0-4 mm = keine Schmerzen, 5-44 mm = leichte Schmerzen, 45-74 = mäßige Schmerzen Schmerzen, 75–100 = starke Schmerzen) (20). Die Patienten werden auf eine wirksame Schmerzlinderung untersucht (definiert als ≥50 % Reduktion der Schmerzwahrnehmung nach dem Eingriff durch VAS. Die funktionelle Bewertung erfolgt mit dem Modified Oswestry Disability Questionnaire (MODQ), der aus einer 10-Punkte-Skala mit jeweils sechs Antwortkategorien besteht. Jeder Punkt wird von 0 bis 5 bewertet, wobei höhere Werte schlechter sind, was in eine Skala von 0 bis 100 umgewandelt wird. Die zehn Items umfassen Schmerzintensität, Körperpflege, Heben, Gehen, Sitzen, Stehen, Schlafen, Arbeit, Sozialleben und Reisen. Patienten mit Werten zwischen 0 und 20 haben eine minimale Behinderung, zwischen 21 und 40 haben eine mäßige Behinderung, zwischen 41-60 haben eine schwere Behinderung, 61 bis 80 sind verkrüppelt und 81 bis 100 sind bettlägerig oder übertreiben ihre Symptome. Dieser Fragebogen wurde entwickelt um uns Informationen darüber zu geben, wie Rücken- oder Beinschmerzen die Fähigkeit zur Bewältigung des täglichen Lebens beeinträchtigen (21). VAS und MODQ werden unmittelbar vor dem Eingriff und 1 Tag, 1 Woche, 1 Monat und 3 Monate nach dem Eingriff bewertet.

Die demografischen Daten aller Patienten hinsichtlich Alter, Geschlecht, Gewicht und Größe werden erfasst und zwischen den untersuchten Gruppen verglichen. Außerdem werden die klinischen Untersuchungsdaten aller Patienten vor der Intervention in Bezug auf die Höhe, den Ort des Bandscheibenvorfalls und die Seite der Radikulopathie erfasst und zwischen den Gruppen verglichen. Das Auftreten von Nebenwirkungen wird protokolliert und postinterventionell zwischen beiden Gruppen verglichen.

Die Höhe des Eingriffs (betroffene Nervenwurzel) und die rechte versus linke Seite des ausstrahlenden Schmerzes werden sowohl durch die klinische Untersuchung als auch durch radiologische Befunde bestimmt. Vor dem Eingriff wird eine intravenöse (IV) Kanüle eingeführt, wobei eine normale Kochsalzlösung (0,9 %) mit einer Rate von 10 ml/kg eingeleitet wird, um eine Hypotonie zu verhindern. Notfallmedikamente wie Atropin und Ephedrin werden vorbereitet. Alle Patienten werden während des gesamten Eingriffs mittels Elektrokardiogramm (EKG), nichtinvasivem Blutdruck und Pulsoximetrie während des gesamten Eingriffs und während der postinterventionellen Zeit für 2 Stunden überwacht. Die Patienten werden in Bauchlage mit einem Kissen unter dem Bauch (zwischen den Beckenkämmen) platziert, um die Lordose der Lendenwirbelsäule zu verringern. Eine leichte Sedierung wird mit 0,02 mg/kg Midazolam intravenös verabreicht. TFEIs werden unter vollständig steriler Technik unter fluoroskopischer Führung durchgeführt. Nach fluoroskopischem Nachweis der gewünschten Zwischenwirbelhöhe wird die Eintrittsstelle identifiziert und die Haut durch lokale Infiltration von 3 ml Lidocain 1 % anästhesiert. Der TFEI-Ansatz wird unter biplanarer Fluoroskopieführung durchgeführt. Während ein Patient in Bauchlage liegt, wird die Röhre um ungefähr 10–30° schräg zur betroffenen Seite gedreht, um die Injektion am Neuralforamen sicherzustellen. Ziel der Positionierung ist es, einen senkrechten Nadelzug zur klassischen Injektionsstelle unterhalb des Pedikels zu ermöglichen (22).

Berechnung der Stichprobengröße:

Die erforderliche Stichprobengröße wurde mit der G*Power-Version 3.1.9 berechnet Software (Faul et al., 2007) (23). Das primäre Ergebnismaß ist der Anteil der Patienten, die 12 Wochen nach dem Eingriff ein zufriedenstellendes Ansprechen erzielen. Zufriedenstellendes Ansprechen ist definiert als Verringerung des Schmerz-Scores um 50 % oder mehr gegenüber dem Wert vor dem Eingriff. Da keine frühere Studie die Wirkung der Zugabe von Magnesiumsulfat oder Steroid zu einem Lokalanästhetikum bei transforaminaler Blockade bei Patienten mit chronischem LBP verglichen hat, waren die Forscher der Ansicht, dass eine mittlere Effektgröße, die einem Cohen-ω von 0,3 entspricht, klinisch relevant wäre. Die Forscher berechneten also, dass eine Stichprobengröße von 44 Patienten in jeder Studiengruppe eine Aussagekraft von 80 % erreichen würde, um eine statistische Signifikanz für eine Effektgröße zu erkennen, die Cohens ω von 0,3 entspricht, in Bezug auf den Anteil der Patienten, die 12 Wochen nach dem Eingriff ein zufriedenstellendes Ansprechen erzielen unter Verwendung eines zweiseitigen Chi-Quadrat-Tests mit einem Alpha-Fehler von 0,05. Unter Berücksichtigung einer Drop-out-Rate von etwa 10 % werden 50 Patienten in jeder Gruppe rekrutiert.