在经椎间孔硬膜外注射中加入局部麻醉剂和类固醇时，镁对根性疼痛的疗效

介绍：

腰痛和下肢疼痛的常见表现之一是腰椎根性疼痛，这可能是由于突出的椎间盘对神经根施加压力，导致疼痛、功能障碍、使用阿片类药物缓解疼痛和消耗卫生资源（ 1,2). 根性痛具有典型的震击性、刀割样或电击样特征，沿窄带进入下肢。 在大约 90% 的病例中，神经根病主要是由于椎间盘脱垂引起神经根撞击 (3)。 不同的治疗方式用于治疗慢性腰痛和神经根病。 大多数患者对保守治疗反应良好。 但在这种保守治疗失败后，将考虑采用手术或非手术方式（例如硬膜外注射）治疗腰椎神经根病 (4)。 经椎间孔硬膜外注射 (TFEI) 是一种已知的治疗脊神经根病变的方法。 经椎间孔硬膜外麻醉将药物引导至神经根，因为它在硬膜外腔的腹外侧离开脊髓，而传统（椎板间）硬膜外麻醉会在后硬膜外腔的大面积区域产生少量药物 (5)。 经椎间孔硬膜外麻醉使我们有机会在需要的地方分配药物 (6)。 在荧光镜引导下经椎间孔硬膜外注射已成为进入硬膜外腔的首选方法 (7)。 许多药物已被证明在通过椎间孔入路硬膜外腔注射时可有效控制腰痛，例如局部麻醉剂、类固醇和佐剂 (7)。 镁是 NMDA 受体的生理阻滞剂 (8)，因为它以电压依赖性方式阻断 NMDA 通道，并且这种 NMDA 拮抗作用可以抑制外周伤害性刺激引起的中枢敏化 (9,10)。 镁可抑制神经性疼痛 (11)、增强吗啡镇痛作用、减弱吗啡耐受性 (12)，并在鞘内给予镁时改善芬太尼镇痛作用 (13)。 缺镁会导致痛觉过敏 (14)，并且与引起一些存在疼痛或压力的急性医疗和外科病症有关 (15)。 事实证明镁可以安全地注射到动物的神经组织内 (16)，2002 年 Asokumar 和他的同事证明镁可以安全地注射到人体的鞘内 (17)。 由于之前的一项研究结果表明鞘内给予镁中的硫酸盐盐具有神经毒性风险 (18)，因此研究人员更愿意在我们的研究中使用不含防腐剂的镁。 本研究的目的是评估硫酸镁作为一种抗神经病药物在使用经椎间孔硬膜外方法在前硬膜外腔注射利多卡因和类固醇时缓解因椎间盘脱垂引起的单侧下肢根性疼痛的疗效。 我们的主要结果是评估注射后疼痛评分的改善情况，而次要结果是评估术后功能能力的改善情况和患者的满意度。

患者和方法：

首先，该研究已获得当地伦理委员会（法尤姆医学院研究伦理委员会 R139）的批准。 这项前瞻性、对照、随机、双盲研究将在法尤姆大学医院的疼痛管理部门进行。 将从所有患者那里获得书面同意。 随机化将通过密封的不透明信封进行。 所有程序都将由一名对本研究中使用的注射药物视而不见的研究人员执行。 纳入标准为男性和女性，年龄从 20 岁到 70 岁，美国麻醉师协会 (ASA) 身体状况分级 I 级和 II 级 (19)，因腰骶神经痛导致的单侧下肢根性疼痛入院治疗在药物治疗和物理治疗等保守治疗无法控制疼痛 6 周后，通过腰骶磁共振成像 (MRI) 证实椎间盘脱出。 排除标准是没有腿部放射的轴向背痛患者、运动神经功能障碍患者、既往脊柱手术史、对所用研究药物过敏、未控制的糖尿病或高血压、局部或全身感染、怀孕以及有任何其他神经功能障碍的患者马尾。 这项研究将对 100 名患者进行。 患者将根据注射的药物分为两个相等的组（每组 50 名患者）：

1. 组 (C)：所有患者将通过经椎间孔硬膜外方法接受 2 毫升布比卡因 (0.5%)、1 毫升甲泼尼龙 (40 毫克) 和 1 毫升生理盐水 (0.9%)，总体积为 4 毫升。
2. 组 (M)：所有患者将通过经椎间孔硬膜外方法接受 2 毫升布比卡因 (0.5%)、1 毫升甲泼尼龙 (40 毫克) 和 1 毫升不含防腐剂的镁 (200 毫克)，总体积为 4 毫升。 本研究中使用的甲泼尼龙将由 E.I.P.I.C.O pharmaceuticals -Egypt 提供，并获得 UPJOHN s.a Puurs-Belgium (Depo-Medrol) 的许可。 研究中使用的不含防腐剂的镁由 McGuff Pharmaceuticals, Inc. Laboratories 制备，并以含有镁 (200 mg/ml) 的 50 ml 小瓶供应。

所有患者都将在术前通过病史、临床检查和腰骶脊柱 MRI 进行评估。 疼痛的严重程度将使用视觉模拟量表 (VAS) 进行评估，其中 0 和 10 在 10 厘米的线性刻度上标记（0-4 毫米 = 无痛，5-44 毫米 = 轻度疼痛，45-74 = 中度疼痛，75-100 = 剧烈疼痛）(20)。 将评估患者是否有效缓解疼痛（定义为 VAS 干预后疼痛感知减少≥50%。 功能评估是使用改良的 Oswestry 残疾问卷 (MODQ) 完成的，该问卷由 10 个项目量表组成，每个项目有六个响应类别。 每项评分从0到5，分数越高越差，转化为0-100的等级。 这十个项目包括疼痛强度、个人护理、举重、行走、坐立、站立、睡眠、工作、社交生活和旅行。 得分在 0 到 20 之间的患者有轻度残疾，21 到 40 之间有中度残疾，41-60 之间有严重残疾，61 到 80 是残废的，81 到 100 是卧床或夸大他们的症状，设计了这份问卷向我们提供有关背部或腿部疼痛如何影响日常生活管理能力的信息 (21)。 VAS 和 MODQ 将在干预前立即评估，并在干预后 1 天、1 周、1 个月和 3 个月进行评估。

将记录所有患者的年龄、性别、体重和身高的人口统计数据，并在研究组之间进行比较。 同时记录所有患者干预前的临床检查资料，如椎间盘脱出的水平、椎间盘脱出的部位、神经根病变的一侧等，并进行组间比较。 将记录副作用的发生情况，并在干预后比较两组。

干预的水平（受影响的神经根）和放射痛的右侧与左侧将通过临床检查和放射学检查结果来确定。 干预前，将插入静脉 (IV) 插管，并以 10 ml/kg 的速度开始注入生理盐水 (0.9%)，以防止低血压。 准备好阿托品、麻黄碱等急救药品。 在整个手术过程中以及干预后 2 小时内，将通过心电图 (ECG)、无创血压和脉搏血氧仪对所有患者进行监测。 患者将被置于俯卧位，在腹部下方（髂嵴之间）放置一个枕头，以减少腰椎前凸。 将通过静脉注射 0.02 mg/kg 的咪达唑仑进行轻度镇静。 TFEI 将在完全无菌技术下使用荧光镜引导进行。 在荧光镜检测到所需的椎间水平后，确定进入部位，并用 3 毫升 1% 的利多卡因局部浸润麻醉皮肤。 TFEI 方法是在双平面透视引导下进行的。 当患者处于俯卧位时，将管子向受影响的一侧倾斜大约 10-30° 以确保在神经孔处注射。 定位的目的是让垂直的针道朝向椎弓根下方的经典注射部位 (22)。

样本量计算：

所需的样本量已使用 G*Power 3.1.9 版计算得出 软件（Faul 等人，2007 年）(23)。 主要结果指标是在手术后 12 周达到满意反应的患者比例。 满意的反应定义为疼痛评分比术前值降低 50% 或更多。 由于之前没有研究比较将硫酸镁或类固醇添加到局麻药中对慢性 LBP 患者经椎间孔阻滞的影响，研究人员认为对应于 Cohen's ω 为 0.3 的中等效应量具有临床相关性。 因此，研究人员计算出，任一研究组中 44 名患者的样本量将达到 80% 的功效，以检测与 Cohen ω 为 0.3 的效应量的统计显着性，即在手术后 12 周达到满意反应的患者比例使用阿尔法误差为 0.05 的双侧卡方检验。 考虑到大约 10% 的退出率，每组将招募 50 名患者。