Efficacité du magnésium dans la douleur radiculaire lorsqu'il est ajouté aux anesthésiques locaux et aux stéroïdes dans l'injection péridurale transforaminale

INTRODUCTION:

L'une des manifestations courantes de la lombalgie et de la douleur des membres inférieurs est la douleur radiculaire lombaire qui peut être causée par une hernie discale intervertébrale exerçant une pression sur les racines nerveuses, entraînant des douleurs, une incapacité fonctionnelle, l'utilisation d'opioïdes pour soulager la douleur et consommer des ressources de santé ( 1,2). La douleur radiculaire a un caractère choquant, lancinant ou électrique typique se propageant dans le membre inférieur le long d'une bande étroite. Dans environ 90 % des cas, la radiculopathie est principalement due à un prolapsus discal entraînant un conflit radiculaire (3). Différentes modalités de traitement sont utilisées dans la prise en charge de la lombalgie chronique et de la radiculopathie. La plupart des patients répondront bien à une prise en charge conservatrice. Mais après l'échec de ce traitement conservateur, des modalités chirurgicales ou non chirurgicales telles que les injections péridurales vont être envisagées dans le traitement de la radiculopathie lombaire (4). L'injection épidurale transforaminale (TFEI) est une approche connue pour le traitement de la pathologie des racines nerveuses spinales. Une péridurale transforaminale dirige les médicaments vers la racine nerveuse lorsqu'elle quitte la moelle épinière à la face ventrolatérale de l'espace épidural, tandis qu'une péridurale conventionnelle (interlaminaire) entraîne une petite quantité de médicament sur une large zone de l'espace épidural postérieur (5). Une péridurale transforaminale nous donne la possibilité d'allouer les médicaments là où ils sont nécessaires (6). Les injections épidurales transforaminales sous guidage fluoroscopique sont devenues l'approche préférée de l'espace épidural (7). De nombreux médicaments se sont avérés efficaces pour gérer la lombalgie lorsqu'ils sont injectés dans l'espace épidural par voie transforaminale, tels que les anesthésiques locaux, les stéroïdes et les adjuvants (7). Le magnésium est un bloqueur physiologique des récepteurs NMDA (8) car il bloque les canaux NMDA de manière voltage-dépendante, et un tel effet antagoniste NMDA peut inhiber l'induction de la sensibilisation centrale par stimulation nociceptive périphérique (9,10). Le magnésium peut supprimer la douleur neuropathique (11), améliorer l'analgésie de la morphine, atténuer la tolérance à la morphine (12) et améliorer l'analgésie du fentanyl lorsque le magnésium est administré par voie intrathécale (13). Une carence en magnésium produit une hyperalgésie (14) et a été associée à certaines conditions médicales et chirurgicales aiguës dans lesquelles la douleur ou le stress est présent (15). Il a été prouvé que le magnésium est injecté en toute sécurité dans le tissu nerveux chez les animaux (16) et en 2002, Asokumar et ses collègues ont prouvé que le magnésium est injecté en toute sécurité par voie intrathécale chez l'homme (17). En raison des résultats d'une étude précédente indiquant que l'administration intrathécale de sulfate de magnésium présentait un risque de neurotoxicité (18), les chercheurs ont préféré utiliser du magnésium sans conservateur dans notre étude. Le but de cette étude était d'évaluer l'efficacité du sulfate de magnésium en tant que médicament anti-neuropathique pour soulager la douleur radiculaire unilatérale du membre inférieur due au prolapsus discal lorsqu'il était injecté avec de la lidocaïne et des stéroïdes dans l'espace péridural antérieur en utilisant l'approche péridurale transforaminale. Notre critère de jugement principal était d'évaluer l'amélioration du score de douleur après l'injection, tandis que le critère de jugement secondaire était d'évaluer l'amélioration de la capacité fonctionnelle et le niveau de satisfaction des patients après la procédure.

Patients et méthodes:

Premièrement, l'étude EST approuvée par le comité d'éthique local (Comité d'éthique de la recherche de la Faculté de médecine du Fayoum R139). Cette étude prospective, contrôlée, randomisée, en double aveugle va être réalisée dans le service de gestion de la douleur du CHU du Fayoum. Des consentements écrits seront recueillis auprès de tous les patients. La randomisation va être effectuée via des enveloppes opaques scellées. Toutes les procédures seront effectuées par un chercheur qui ne connaît pas les drogues injectées utilisées dans cette étude. Les critères d'inclusion sont les patients des deux sexes, âgés de 20 à 70 ans, de grade I et II de l'état physique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) (19), admis pour la prise en charge de leur douleur radiculaire unilatérale des membres inférieurs d'origine lombo-sacrée. prolapsus discal confirmé par imagerie par résonance magnétique (IRM) lombo-sacrée après échec des traitements conservateurs sous forme de traitement médicamenteux et de kinésithérapie pour contrôler la douleur pendant 6 semaines. Les critères d'exclusion sont les patients souffrant de douleurs dorsales axiales sans radiothérapie de la jambe, les patients présentant des déficits neurologiques moteurs, des chirurgies antérieures de la colonne vertébrale, une allergie aux médicaments à l'étude utilisés, un diabète sucré ou une hypertension non contrôlés, une infection locale ou systémique, une grossesse et les patients présentant tout autre déficit neurologique. queue de cheval. Cette étude va être menée sur 100 patients. Les patients vont être répartis selon les médicaments injectés en deux groupes égaux (50 patients chacun) :

1. Groupe (C) : où tous les patients recevront par voie épidurale transforaminale 2 ml de bupivacaïne (0,5 %), 1 ml de méthylprednisolone (40 mg) et 1 ml de solution saline normale (0,9 %) avec un volume total de 4 ml.
2. Groupe (M) : où tous les patients recevront par voie péridurale transforaminale 2 ml de bupivacaïne (0,5 %), 1 ml de méthylprednisolone (40 mg) et 1 ml de magnésium sans conservateur (200 mg) avec un volume total de 4 ml. La méthylprednisolone qui est utilisée dans cette étude sera fournie par E.I.P.I.C.O Pharmaceuticals -Egypt sous licence de UPJOHN s.a Puurs-Belgium (Depo-Medrol). Le magnésium sans conservateur qui est utilisé dans l'étude est préparé dans les laboratoires McGuff Pharmaceuticals, Inc. et fourni dans des flacons de 50 ml contenant du magnésium (200 mg/ml).

Tous les patients vont être évalués en préopératoire par les antécédents médicaux, l'examen clinique et l'IRM de la colonne lombo-sacrée. La sévérité de la douleur va être évaluée à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA) où 0 et 10 ont été marqués sur une échelle linéaire de 10 cm (0-4 mm = pas de douleur, 5-44 mm = douleur légère, 45-74 = modérée douleur, 75-100 = douleur intense) (20). Les patients vont être évalués pour un soulagement efficace de la douleur (défini comme une réduction ≥ 50 % de la perception de la douleur après l'intervention par VAS. L'évaluation fonctionnelle est effectuée à l'aide du questionnaire modifié d'Oswestry sur l'incapacité (MODQ), qui est formé d'une échelle de 10 éléments avec six catégories de réponse chacune. Chaque élément est noté de 0 à 5, les scores les plus élevés étant les moins bons, ce qui est transformé en une échelle de 0 à 100. Les dix éléments comprennent l'intensité de la douleur, les soins personnels, le levage, la marche, la position assise, la position debout, le sommeil, le travail, la vie sociale et les voyages. Les patients avec des scores entre 0 et 20 ont une incapacité minimale, entre 21 et 40 ont une incapacité modérée, entre 41 et 60 ont une incapacité grave, 61 à 80 sont paralysés et 81 à 100 sont alités ou exagèrent leurs symptômes, ce questionnaire a été conçu pour nous donner des informations sur la façon dont les douleurs au dos ou aux jambes affectent la capacité à gérer dans la vie quotidienne (21). VAS et MODQ vont être évalués immédiatement avant l'intervention et à 1 jour, 1 semaine, 1 mois et 3 mois après l'intervention.

Les données démographiques de tous les patients en ce qui concerne l'âge, le sexe, le poids et la taille vont être enregistrées et comparées entre les groupes étudiés. De plus, les données d'examen clinique pré-intervention de tous les patients concernant le niveau, le site du prolapsus discal et le côté de la radiculopathie vont être enregistrées et comparées entre les groupes. La survenue d'effets secondaires va être enregistrée et comparée entre les deux groupes après l'intervention.

Le niveau de l'intervention (racine nerveuse affectée) et le côté droit par rapport au côté gauche de la douleur irradiante vont être déterminés à la fois par l'examen clinique et les résultats radiologiques. Avant l'intervention, une canule intraveineuse (IV) va être insérée avec initiation d'une solution saline normale (0,9%) à raison de 10 ml/kg pour prévenir l'hypotension. Des médicaments d'urgence comme l'atropine et l'éphédrine vont être préparés. Tous les patients seront surveillés tout au long de la procédure par électrocardiogramme (ECG), pression artérielle non invasive et oxymétrie de pouls tout au long de la procédure et pendant le temps post-interventionnel pendant 2 heures. Les patients vont être placés en décubitus ventral avec un oreiller sous leur abdomen (entre les crêtes iliaques) pour diminuer la lordose lombaire. Une sédation légère va être administrée avec 0,02 mg/kg de midazolam par voie intraveineuse. Les TFEI vont être effectués sous une technique entièrement stérile à l'aide d'un guidage fluoroscopique. Après détection fluoroscopique du niveau intervertébral souhaité, le site d'entrée est identifié, et la peau est anesthésiée avec infiltration locale de 3 ml de lidocaïne 1 %. L'approche TFEI est réalisée sous guidage fluoroscopique biplan. Alors qu'un patient est allongé sur le ventre, le tube est tourné obliquement d'environ 10 à 30° vers le côté affecté pour assurer l'injection au niveau du foramen neural. Le but du positionnement est de permettre un trajet perpendiculaire de l'aiguille vers le site d'injection classique sous le pédicule (22).

Calcul de la taille de l'échantillon :

La taille d'échantillon requise a été calculée à l'aide de G*Power version 3.1.9 Logiciel (Faul et al., 2007) (23). Le critère de jugement principal est la proportion de patients obtenant une réponse satisfaisante 12 semaines après la procédure. Une réponse satisfaisante est définie comme une réduction du score de douleur de 50 % ou plus par rapport à la valeur pré-procédure. Étant donné qu'aucune étude antérieure n'a comparé l'effet de l'ajout de sulfate de magnésium ou de stéroïde à un anesthésique local pour le bloc transforaminal chez les patients atteints de lombalgie chronique, les chercheurs ont considéré qu'une taille d'effet moyenne correspondant à un ω de Cohen de 0,3 serait cliniquement pertinente. Ainsi, les enquêteurs ont calculé qu'un échantillon de 44 patients dans l'un ou l'autre des groupes d'étude permettrait d'atteindre une puissance de 80 % pour détecter une signification statistique pour une taille d'effet équivalente au ω de Cohen de 0,3 concernant la proportion de patients obtenant une réponse satisfaisante 12 semaines après la procédure. à l'aide d'un test du chi carré bilatéral avec une erreur alpha de 0,05. Compte tenu d'un taux d'abandon d'environ 10 %, 50 patients seront recrutés dans l'un ou l'autre groupe.