Účinnost hořčíku při radikulární bolesti při přidání k lokálním anestetikům a steroidům v transforaminální epidurální injekci

ÚVOD:

Jedním z běžných projevů bolesti dolní části zad a dolních končetin je bederní radikulární bolest, která může být způsobena vyhřezlou meziobratlovou ploténkou vyvíjející tlak na nervové kořeny, což má za následek bolest, funkční postižení, užívání opiátů k úlevě od bolesti a spotřebovává zdravotní zdroje ( 1,2). Radikulární bolest má typický šokový, lancinační nebo elektrický charakter putující do dolní končetiny po úzkém pruhu. Přibližně v 90 % případů je radikulopatie způsobena především vyhřezlou ploténkou způsobující impingement nervových kořenů (3). Při zvládání chronické bolesti dolní části zad a radikulopatie se používají různé způsoby léčby. Většina pacientů bude dobře reagovat na konzervativní léčbu. Po selhání této konzervativní léčby se však v léčbě lumbální radikulopatie bude uvažovat o chirurgických nebo nechirurgických modalitách, jako jsou epidurální injekce (4). Transforaminální epidurální injekce (TFEI) je známý přístup k léčbě patologie kořene míšního nervu. Transforaminální epidurál směřuje léky do nervového kořene, když opouští míchu na ventrolaterální straně epidurálního prostoru, zatímco konvenční (interlaminární) epidurál vede k malému množství léku v široké oblasti v zadním epidurálním prostoru (5). Transforaminální epidurál nám dává možnost alokovat léky tam, kde jsou potřeba (6). Transforaminální epidurální injekce pod skiaskopickým vedením se ukázaly jako preferovaný přístup k epidurálnímu prostoru [7]. Bylo prokázáno, že mnoho léků je účinných při zvládání bolesti dolní části zad, když jsou injikovány do epidurálního prostoru transforaminálním přístupem, jako jsou lokální anestetika, steroidy a adjuvancia (7). Hořčík je fyziologickým blokátorem NMDA receptorů (8), protože blokuje NMDA kanály napěťově závislým způsobem, a takový NMDA antagonistický účinek může inhibovat indukci centrální senzibilizace z periferní nociceptivní stimulace (9,10). Hořčík může potlačit neuropatickou bolest (11), zvýšit morfinovou analgezii, zmírnit morfinovou toleranci (12) a zlepšit fentanylovou analgezii, je-li hořčík podáván intratekálně (13). Nedostatek hořčíku způsobuje hyperalgezii (14) a je spojován s příčinou některých akutních lékařských a chirurgických stavů, při kterých je přítomna bolest nebo stres (15). Bylo prokázáno, že hořčík je bezpečně injikován do nervové tkáně u zvířat (16) a v roce 2002 Asokumar a jeho kolegové prokázali, že hořčík je u člověka bezpečně aplikován intratekálně (17). Vzhledem k výsledkům předchozí studie, které naznačují, že intratekální podávání sulfátového soli v hořčíku má riziko neurotoxicity (18), výzkumníci v naší studii preferovali použití hořčíku bez konzervačních látek. Cílem této studie bylo zhodnotit účinnost síranu hořečnatého jako antineuropatického léčiva při zmírnění jednostranné radikulární bolesti dolní končetiny způsobené prolapsem ploténky při injekčním podání lidokainu a steroidů do předního epidurálního prostoru pomocí transforaminálního epidurálního přístupu. Naším primárním výstupem bylo hodnocení zlepšení skóre bolesti po injekci, zatímco sekundárním výstupem bylo hodnocení zlepšení funkční schopnosti a úrovně spokojenosti pacientů po výkonu.

Pacienti a metody:

Za prvé, studie je schválena místní etickou komisí (Etická komise pro výzkum lékařské fakulty Fayoum R139). Tato prospektivní, kontrolovaná, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie bude provedena na oddělení léčby bolesti Fakultní nemocnice ve Fayoum. Od všech pacientů budou odebrány písemné souhlasy. Randomizace bude provedena prostřednictvím zapečetěných neprůhledných obálek. Všechny postupy bude provádět jeden zkoušející, který je slepý k injekčním lékům používaným v této studii. Kritéria pro zařazení jsou pacienti obou pohlaví, ve věku od 20 do 70 let, fyzický stav ASA (American Society of Anesthesiologists) I. a II. stupně (19), přijatí pro léčbu bolesti při jednostranné radikulární bolesti dolní končetiny způsobené lumbo-sakrální prolaps ploténky potvrzený lumbo-sakrální magnetickou rezonancí (MRI) po selhání konzervativní léčby ve formě farmakoterapie a fyzioterapie ke kontrole bolesti po dobu 6 týdnů. Kritéria pro vyloučení jsou pacienti s axiální bolestí zad bez ozáření nohou, pacienti s motorickým neurologickým deficitem, předchozími operacemi páteře, alergií na užívaná léčiva, nekontrolovaným diabetes mellitus nebo hypertenzí, lokální nebo systémovou infekcí, těhotenstvím a pacienti s jakýmkoli jiným neurologickým deficitem jako např. cauda equina. Tato studie bude provedena na 100 pacientech. Pacienti budou rozděleni podle injekčních léků do dvou stejných skupin (každá po 50 pacientech):

1. Skupina (C): kde všichni pacienti dostanou transforaminálním epidurálním přístupem 2 ml bupivakainu (0,5 %), 1 ml methylprednisolonu (40 mg) a 1 ml fyziologického roztoku (0,9 %) o celkovém objemu 4 ml.
2. Skupina (M): kde všichni pacienti dostanou transforaminálním epidurálním přístupem 2 ml bupivakainu (0,5 %), 1 ml methylprednisolonu (40 mg) a 1 ml hořčíku bez konzervačních látek (200 mg) o celkovém objemu 4 ml. Methylprednisolon, který je použit v této studii, bude dodáván od E.I.P.I.C.O pharmaceuticals - Egypt na základě licence UPJOHN s.a Puurs-Belgium (Depo-Medrol). Hořčík bez konzervačních látek, který se používá ve studii, je připraven v McGuff Pharmaceuticals, Inc. Laboratories a dodáván v 50ml lahvičkách obsahujících hořčík (200 mg/ml).

Všichni pacienti budou předoperačně vyšetřeni anamnézou, klinickým vyšetřením a MRI lumbosakrální páteře. Závažnost bolesti bude hodnocena pomocí vizuální analogové stupnice (VAS), kde 0 a 10 byly označeny na 10cm lineární stupnici (0-4 mm = žádná bolest, 5-44 mm = mírná bolest, 45-74 = střední bolest, 75-100 = silná bolest) (20). U pacientů bude hodnocena účinná úleva od bolesti (definovaná jako ≥50% snížení vnímání bolesti po intervenci VAS. Funkční hodnocení se provádí pomocí Modified Oswestry Disability Questionnaire (MODQ), který je tvořen škálou 10 položek, každá se šesti kategoriemi odpovědí. Každá položka má skóre od 0 do 5, vyšší skóre je horší, což je převedeno na stupnici 0-100. Mezi deset položek patří intenzita bolesti, osobní péče, zvedání, chůze, sezení, stání, spánek, práce, společenský život a cestování. Pacienti se skóre mezi 0 až 20 mají minimální postižení, 21 až 40 střední postižení, 41 až 60 těžké postižení, 61 až 80 zmrzačených a 81 až 100 upoutaných na lůžko nebo zveličování svých symptomů, byl navržen tento dotazník aby nám dal informace o tom, jak bolest zad nebo nohou ovlivňuje schopnost zvládat každodenní život (21). VAS a MODQ budou hodnoceny bezprostředně před intervencí a 1 den, 1 týden, 1 měsíc a 3 měsíce po intervenci.

Budou zaznamenávány demografické údaje všech pacientů s ohledem na věk, pohlaví, hmotnost a výšku a budou porovnány mezi studovanými skupinami. Rovněž budou zaznamenávány údaje z předintervenčního klinického vyšetření všech pacientů, pokud jde o úroveň, místo prolapsu ploténky a stranu radikulopatie, a porovnávat je mezi skupinami. Výskyt nežádoucích účinků se bude zaznamenávat a porovnávat mezi oběma skupinami po intervenci.

Míra zásahu (postižený nervový kořen) a pravá versus levá strana vyzařující bolesti bude určena jak klinickým vyšetřením, tak radiologickým nálezem. Před intervencí bude zavedena intravenózní (IV) kanyla se zahájením normálního fyziologického roztoku (0,9 %) rychlostí 10 ml/kg, aby se zabránilo hypotenzi. Budou připraveny nouzové léky jako atropin a efedrin. Všichni pacienti budou po celou dobu výkonu monitorováni elektrokardiogramem (EKG), neinvazivním krevním tlakem a pulzní oxymetrií po celou dobu výkonu a po dobu 2 hodin po intervenci. Pacienti budou uloženi do polohy na břiše s polštářem pod břichem (mezi kyčelními hřebeny), aby se snížila bederní lordóza. Mírná sedace bude podána intravenózně 0,02 mg/kg midazolamu. TFEI se budou provádět plně sterilní technikou za použití skiaskopického vedení. Po skiaskopickém zjištění požadované intervertebrální hladiny se identifikuje místo vstupu a kůže se anestetizuje lokální infiltrací 3 ml lidokainu 1 %. TFEI přístup se provádí pod dvourovinným skiaskopickým vedením. Zatímco pacient leží v poloze na břiše, trubice se otočí šikmo přibližně o 10-30° směrem k postižené straně, aby se zajistila injekce do neurálního foramenu. Cílem polohování je umožnit kolmý trakt jehly směrem ke klasickému místu vpichu pod pediklem (22).

Vzorový výpočet velikosti:

Požadovaná velikost vzorku byla vypočtena pomocí G*Power verze 3.1.9 Software (Faul a kol., 2007) (23). Primárním měřítkem výsledku je podíl pacientů, kteří dosáhli uspokojivé odpovědi 12 týdnů po výkonu. Uspokojivá odpověď je definována jako snížení skóre bolesti o 50 % nebo více oproti hodnotě před zákrokem. Protože žádná předchozí studie neporovnávala účinek přidání síranu hořečnatého nebo steroidu k lokálnímu anestetiku pro transforaminální blok u pacientů s chronickým LBP, výzkumníci se domnívali, že střední velikost účinku odpovídající Cohenově ω 0,3 by byla klinicky relevantní. Vyšetřovatelé tedy vypočítali, že velikost vzorku 44 pacientů v obou studijních skupinách by dosáhla 80% síly k detekci statistické významnosti pro velikost účinku ekvivalentní Cohenově ω 0,3, pokud jde o podíl pacientů, kteří dosáhli uspokojivé odpovědi 12 týdnů po zákroku. pomocí oboustranného chí-kvadrát testu s alfa chybou 0,05. Vezmeme-li v úvahu míru předčasných odchodů kolem 10 %, bude v obou skupinách přijato 50 pacientů.