Werkzaamheid van magnesium bij radiculaire pijn wanneer toegevoegd aan lokale anesthetica en steroïden bij transforaminale epidurale injectie

INVOERING:

Een van de meest voorkomende vormen van lage rugpijn en pijn in de onderste ledematen is lumbale radiculaire pijn, die kan worden veroorzaakt door een hernia tussenwervelschijf die druk uitoefent op zenuwwortels, resulterend in pijn, functionele beperkingen, gebruik van opioïden voor pijnverlichting en het consumeren van gezondheidsbronnen ( 1,2). Radiculaire pijn heeft een typisch schokkend, stekend of elektrisch karakter dat zich langs een smalle band naar de onderste ledematen verplaatst. In ongeveer 90% van de gevallen is radiculopathie voornamelijk te wijten aan een verzakte tussenwervelschijf die zenuwwortelbotsing veroorzaakt (3). Er worden verschillende behandelingsmodaliteiten gebruikt bij de behandeling van chronische lage-rugpijn en radiculopathie. De meeste patiënten zullen goed reageren op conservatieve behandeling. Maar na het mislukken van deze conservatieve behandeling, zullen chirurgische of niet-chirurgische modaliteiten zoals epidurale injecties worden overwogen bij de behandeling van lumbale radiculopathie (4). Transforaminale epidurale injectie (TFEI) is een bekende benadering voor de behandeling van spinale zenuwwortelpathologie. Een transforaminale ruggenprik stuurt medicijnen naar de zenuwwortel wanneer deze het ruggenmerg verlaat aan het ventrolaterale aspect van de epidurale ruimte, terwijl een conventionele (interlaminaire) ruggenprik resulteert in een kleine hoeveelheid medicatie over een groot gebied in de achterste epidurale ruimte (5). Een transforaminale ruggenprik geeft ons de mogelijkheid om de medicijnen toe te wijzen waar ze nodig zijn (6). Transforaminale epidurale injecties onder fluoroscopische begeleiding zijn naar voren gekomen als de voorkeursbenadering van de epidurale ruimte (7). Van veel medicijnen is bewezen dat ze effectief zijn bij het beheersen van lage-rugpijn wanneer ze via een transforaminale benadering in de epidurale ruimte worden geïnjecteerd, zoals lokale anesthetica, steroïden en adjuvantia (7). Magnesium is een fysiologische blokker van de NMDA-receptoren (8) omdat het NMDA-kanalen op een spanningsafhankelijke manier blokkeert, en een dergelijk NMDA-antagonistisch effect kan de inductie van centrale sensitisatie door perifere nociceptieve stimulatie remmen (9,10). Magnesium kan neuropathische pijn onderdrukken (11), morfine-analgesie versterken, morfinetolerantie verminderen (12) en fentanyl-analgesie verbeteren wanneer magnesium intrathecaal wordt toegediend (13). Magnesiumtekort veroorzaakt hyperalgesie (14) en is in verband gebracht met het veroorzaken van enkele acute medische en chirurgische aandoeningen waarbij pijn of stress aanwezig is (15). Het is bewezen dat magnesium veilig wordt geïnjecteerd in het zenuwweefsel bij dieren (16) en in 2002 bewezen Asokumar en zijn collega's dat magnesium veilig intrathecaal wordt geïnjecteerd bij de mens (17). Vanwege de resultaten van een eerder onderzoek dat aangeeft dat intrathecale toediening van sulfaatzout in magnesium een ​​risico op neurotoxiciteit inhoudt (18), gaven onderzoekers er de voorkeur aan om in ons onderzoek conserveermiddelvrij magnesium te gebruiken. Het doel van deze studie was het evalueren van de werkzaamheid van magnesiumsulfaat als een anti-neuropathisch geneesmiddel bij het verlichten van unilaterale radiculaire pijn in de onderste ledematen als gevolg van discusprolaps wanneer het werd geïnjecteerd met lidocaïne en steroïden in de anterieure epidurale ruimte met behulp van de transforaminale epidurale benadering. Ons primaire resultaat was het beoordelen van de verbetering van de pijnscore na injectie, terwijl het secundaire resultaat was het evalueren van de verbetering van het functionele vermogen en het tevredenheidsniveau van de patiënten na de procedure.

Patienten en methodes:

Ten eerste IS de studie goedgekeurd door de lokale ethische commissie (Fayoum faculteit geneeskunde Research Ethics Committee R139). Deze prospectieve, gecontroleerde, gerandomiseerde, dubbelblinde studie zal worden uitgevoerd op de afdeling pijnbestrijding van het Fayoum University Hospital. Van alle patiënten wordt schriftelijke toestemming gevraagd. De randomisatie zal worden uitgevoerd via verzegelde ondoorzichtige enveloppen. Alle procedures zullen worden uitgevoerd door één onderzoeker die blind is voor de geïnjecteerde medicijnen die in deze studie worden gebruikt. Inclusiecriteria zijn patiënten van beide geslachten, in de leeftijd van 20 tot 70 jaar oud, American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status graad I en II (19), opgenomen voor pijnbehandeling van hun unilaterale radiculaire pijn in de onderste ledematen als gevolg van lumbo-sacrale schijfverzakking bevestigd door lumbo-sacrale magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) na het falen van conservatieve behandelingen in de vorm van medicamenteuze therapie en fysiotherapie om de pijn gedurende 6 weken onder controle te houden. Uitsluitingscriteria zijn patiënten met axiale rugpijn zonder beenstraling, patiënten met motorneurologische afwijkingen, eerdere operaties aan de wervelkolom, allergie voor de gebruikte onderzoeksgeneesmiddelen, ongecontroleerde diabetes mellitus of hypertensie, lokale of systemische infectie, zwangerschap en patiënten met andere neurologische afwijkingen zoals cauda-equina. Deze studie zal worden uitgevoerd op 100 patiënten. Patiënten zullen volgens de geïnjecteerde medicijnen worden verdeeld in twee gelijke groepen (elk 50 patiënten):

1. Groep (C): waar alle patiënten via de transforaminale epidurale benadering 2 ml bupivacaïne (0,5%), 1 ml methylprednisolon (40 mg) en 1 ml normale zoutoplossing (0,9 %) zullen krijgen met een totaal volume van 4 ml.
2. Groep (M): waar alle patiënten via de transforaminale epidurale benadering 2 ml bupivacaïne (0,5%), 1 ml methylprednisolon (40 mg) en 1 ml conserveermiddelvrij magnesium (200 mg) krijgen met een totaal volume van 4 ml. Methylprednisolon dat in deze studie wordt gebruikt, wordt geleverd door E.I.P.I.C.O Pharmaceuticals -Egypt onder licentie van UPJOHN s.a Puurs-Belgium (Depo-Medrol). Magnesium zonder conserveringsmiddelen dat in de studie wordt gebruikt, wordt bereid in McGuff Pharmaceuticals, Inc. Laboratories en wordt geleverd in injectieflacons van 50 ml die magnesium bevatten (200 mg/ml).

Alle patiënten worden preoperatief beoordeeld op basis van hun medische geschiedenis, klinisch onderzoek en MRI van de lumbosacrale wervelkolom. De ernst van de pijn wordt beoordeeld met behulp van de visuele analoge schaal (VAS) waarbij 0 en 10 werden gemarkeerd op een lineaire schaal van 10 cm (0-4 mm = geen pijn, 5-44 mm = milde pijn, 45-74 = matige pijn). pijn, 75-100 = hevige pijn) (20). Patiënten zullen worden beoordeeld op effectieve pijnverlichting (gedefinieerd als ≥50% vermindering van pijnperceptie na interventie door VAS. Functionele beoordeling wordt gedaan met behulp van Modified Oswestry Disability Questionnaire (MODQ), die bestaat uit een schaal van 10 items met elk zes antwoordcategorieën. Elk item scoort van 0 tot 5, hogere scores zijn slechter, wat wordt omgezet in een schaal van 0 tot 100. De tien items omvatten pijnintensiteit, persoonlijke verzorging, tillen, lopen, zitten, staan, slapen, werk, sociaal leven en reizen. Patiënten met scores tussen 0 en 20 hebben een minimale handicap, tussen 21 en 40 hebben een matige handicap, tussen 41 en 60 hebben een ernstige handicap, 61 tot 80 zijn kreupel en 81 tot 100 zijn bedlegerig of overdrijven hun symptomen. Deze vragenlijst is ontworpen om ons informatie te geven over de invloed van rug- of beenpijn op het vermogen om in het dagelijks leven om te gaan (21). VAS en MODQ worden onmiddellijk vóór de interventie en 1 dag, 1 week, 1 maand en 3 maanden na de interventie beoordeeld.

De demografische gegevens voor alle patiënten met betrekking tot leeftijd, geslacht, gewicht en lengte zullen worden geregistreerd en vergeleken tussen de bestudeerde groepen. Ook zullen de pre-interventie klinische onderzoeksgegevens van alle patiënten met betrekking tot het niveau, de plaats van schijfverzakking en de kant van radiculopathie worden geregistreerd en tussen de groepen worden vergeleken. Het optreden van bijwerkingen wordt geregistreerd en vergeleken tussen beide groepen na de interventie.

Het niveau van de ingreep (aangetaste zenuwwortel) en de rechter- versus de linkerzijde van uitstralende pijn worden bepaald door zowel klinisch onderzoek als radiologische bevindingen. Voor de interventie wordt een intraveneuze (IV) canule ingebracht met start van normale zoutoplossing (0,9%) met een snelheid van 10 ml/kg om hypotensie te voorkomen. Noodmedicijnen als atropine en efedrine worden klaargemaakt. Alle patiënten zullen gedurende de hele procedure worden gecontroleerd door middel van een elektrocardiogram (ECG), niet-invasieve bloeddruk en pulsoximetrie gedurende de hele procedure en tijdens de post-interventionele tijd gedurende 2 uur. Patiënten worden in buikligging geplaatst met een kussen onder hun buik (tussen de bekkenkammen) om de lumbale lordose te verminderen. Milde sedatie zal worden gegeven met 0,02 mg/kg midazolam intraveneus. TFEI's worden uitgevoerd onder volledige steriele techniek met behulp van fluoroscopie. Na fluoroscopische detectie van het gewenste niveau tussen de wervels, wordt de ingangsplaats geïdentificeerd en wordt de huid verdoofd met lokale infiltratie van 3 ml lidocaïne 1%. De TFEI-benadering wordt uitgevoerd onder dubbeldekker fluoroscopische begeleiding. Terwijl een patiënt in buikligging ligt, wordt de buis ongeveer 10-30° schuin naar de aangedane zijde gedraaid om injectie in het neurale foramen te verzekeren. Het doel van positionering is om een ​​loodrechte naaldgang mogelijk te maken in de richting van de klassieke injectieplaats onder de pedikel (22).

Berekening van de steekproefomvang:

De benodigde steekproefomvang is berekend met G*Power versie 3.1.9 Software (Faul et al., 2007) (23). De primaire uitkomstmaat is het percentage patiënten dat 12 weken na de ingreep een bevredigende respons bereikt. Bevredigende respons wordt gedefinieerd als vermindering van de pijnscore met 50% of meer ten opzichte van de pre-procedurewaarde. Aangezien geen eerdere studie het effect heeft vergeleken van toevoeging van magnesiumsulfaat of steroïde aan lokaal anestheticum voor transforaminale blokkade bij patiënten met chronische LRP, waren de onderzoekers van mening dat een gemiddelde effectgrootte overeenkomend met een Cohen's ω van 0,3 klinisch relevant zou zijn. Onderzoekers berekenden dus dat een steekproefomvang van 44 patiënten in beide onderzoeksgroepen een vermogen van 80% zou bereiken om statistische significantie te detecteren voor een effectgrootte gelijk aan Cohen's ω van 0,3 met betrekking tot het percentage patiënten dat een bevredigende respons bereikte 12 weken na de procedure met behulp van een tweezijdige chikwadraattoets met een alfafout van 0,05. Rekening houdend met een uitvalpercentage van ongeveer 10%, zullen in beide groepen 50 patiënten worden geworven.