Magnesiumin teho radikulaarikipuun, kun sitä lisätään paikallispuudutteisiin ja steroideihin transforaminaalisessa epiduraaliruiskeessa

JOHDANTO:

Yksi alaselkäkivun ja alaraajojen kivun yleisimmistä ilmenemismuodoista on lannerangan radikulaarinen kipu, joka voi johtua nikamalevytyrästä, joka kohdistaa painetta hermojuuriin, mikä johtaa kipuun, toimintavammaisuuteen, opioidien käyttöön kivun lievitykseen ja terveydenhuoltoresurssien kuluttamiseen ( 1,2). Radikulaarisella kivulla on tyypillinen järkyttävä, lansinoiva tai sähköinen luonne, joka kulkeutuu alaraajoihin kapeaa nauhaa pitkin. Noin 90 %:ssa tapauksista radikulopatia johtuu pääasiassa levyn esiinluiskahduksesta, joka aiheuttaa hermojuuren törmäyksen (3). Kroonisen alaselkäkivun ja radikulopatian hoidossa käytetään erilaisia ​​hoitomuotoja. Useimmat potilaat reagoivat hyvin konservatiiviseen hoitoon. Mutta tämän konservatiivisen hoidon epäonnistumisen jälkeen lannerangan radikulopatian hoidossa harkitaan joko kirurgisia tai ei-kirurgisia menetelmiä, kuten epiduraaliruiskeita (4). Transforaminaalinen epiduraalinen injektio (TFEI) on tunnettu lähestymistapa selkäytimen hermojuuren patologian hoitoon. Transforaminaalinen epiduraali ohjaa lääkkeet hermojuureen, kun se poistuu selkäytimestä epiduraalitilan ventrolateraalisessa osassa, kun taas tavanomainen (laminaarinen) epiduraali johtaa pienen määrän lääkettä laajalle alueelle posteriorisessa epiduraalitilassa (5). Transforaminaalinen epiduraali antaa meille mahdollisuuden kohdistaa lääkkeet sinne, missä niitä tarvitaan (6). Transforaminaaliset epiduraaliruiskeet fluoroskooppisen ohjauksen alaisina ovat nousseet suosituimmaksi lähestymistavaksi epiduraalitilaan (7). Monet lääkkeet, kuten paikallispuudutteet, steroidit ja adjuvantit, ovat osoittautuneet tehokkaiksi alaselkäkivun hoidossa, kun ne ruiskutetaan epiduraalitilaan transforaminaalisella lähestymistavalla (7). Magnesium on NMDA-reseptorien fysiologinen salpaaja (8), koska se salpaa NMDA-kanavia jännitteestä riippuvaisella tavalla, ja tällainen NMDA-antagonistivaikutus voi estää perifeerisen nosiseptiivisen stimulaation aiheuttaman keskusherkistymisen (9,10). Magnesium voi tukahduttaa neuropaattista kipua (11), tehostaa morfiinikipuvaikutusta, heikentää morfiinin sietokykyä (12) ja parantaa fentanyylikipuvaikutusta, kun magnesiumia annetaan intratekaalisesti (13). Magnesiumin puute aiheuttaa hyperalgesiaa (14), ja sen on liitetty aiheuttamaan joitakin akuutteja lääketieteellisiä ja kirurgisia tiloja, joissa esiintyy kipua tai stressiä (15). Magnesiumin on osoitettu injektoituvan turvallisesti eläinten hermokudokseen (16), ja vuonna 2002 Asokumar ja hänen kollegansa osoittivat, että magnesiumin injektointi on turvallista ihmisiin (17). Aiemman tutkimuksen tulosten perusteella, jotka osoittavat, että magnesiumin sisältämän sulfaattisuultin intratekaalisella antamisella on hermotoksisuuden riski (18), tutkijat suosivat tutkimuksessamme säilöntäainevapaata magnesiumia. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida magnesiumsulfaatin tehoa neuropaattisena lääkkeenä lievittämään yksipuolista alaraajojen radikulaarikipua, joka johtuu levyn esiinluiskahduksesta, kun sille injektoitiin lidokaiinia ja steroideja etummaiseen epiduraalitilaan käyttäen transforaminaalista epiduraalista lähestymistapaa. Ensisijaisena tuloksena arvioimme kipupisteiden paranemista injektion jälkeen, kun taas toissijaisena tuloksena arvioimme potilaiden toimintakyvyn paranemista ja tyytyväisyyttä toimenpiteen jälkeen.

Potilaat ja menetelmät:

Ensinnäkin tutkimus ON paikallisen eettisen komitean (Fayoum Faculty of Medicine Research Ethics Committee R139) hyväksymä. Tämä prospektiivinen, kontrolloitu, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu tutkimus suoritetaan Fayoumin yliopistollisen sairaalan kivunhallintaosastolla. Kirjalliset suostumukset otetaan kaikilta potilailta. Satunnaistaminen suoritetaan suljettujen läpinäkymättömien kirjekuorien kautta. Kaikki toimenpiteet suorittaa yksi tutkija, joka on sokea tässä tutkimuksessa käytettäville ruiskutetuille huumeille. Osallistumiskriteerit ovat molempien sukupuolten potilaat, iältään 20–70-vuotiaat, American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysinen tila, luokka I ja II (19), jotka on otettu kivun hoitoon heidän yksipuolisen alaraajan radikulaarikivun, joka johtuu lumbo-sakraalisesta kivusta. levyn esiinluiskahdus, joka on vahvistettu lumbo-sakraalisella magneettikuvauksella (MRI) sen jälkeen, kun konservatiiviset hoidot, kuten lääkehoito ja fysioterapia, eivät ole onnistuneet hallitsemaan kipua 6 viikon ajan. Poissulkemiskriteereinä ovat potilaat, joilla on aksiaalinen selkäkipu ilman jalkasäteilyä, potilaat, joilla on motorisia neurologisia puutteita, aiemmat selkärangan leikkaukset, allergia käytetyille tutkimuslääkkeille, hallitsematon diabetes mellitus tai verenpainetauti, paikallinen tai systeeminen infektio, raskaus ja potilaat, joilla on muita neurologisia puutteita, kuten cauda equina. Tämä tutkimus tehdään 100 potilaalle. Potilaat jaetaan ruiskutettujen lääkkeiden mukaan kahteen yhtä suureen ryhmään (kumpikin 50 potilasta):

1. Ryhmä (C): jossa kaikki potilaat saavat transforaminaalisen epiduraalisen lähestymistavan kautta 2 ml bupivakaiinia (0,5 %), 1 ml metyyliprednisolonia (40 mg) ja 1 ml normaalia suolaliuosta (0,9 %), joiden kokonaistilavuus on 4 ml.
2. Ryhmä (M): jossa kaikki potilaat saavat transforaminaalisen epiduraalisen lähestymistavan kautta 2 ml bupivakaiinia (0,5 %), 1 ml metyyliprednisolonia (40 mg) ja 1 ml säilöntäaineetonta magnesiumia (200 mg), joiden kokonaistilavuus on 4 ml. Tässä tutkimuksessa käytetty metyyliprednisoloni toimitetaan E.I.P.I.C.O. Pharmaceuticals -Egyptistä UPJOHN s.a Puurs-Belgian (Depo-Medrol) lisenssillä. Tutkimuksessa käytetty säilöntäainevapaa magnesium valmistetaan McGuff Pharmaceuticals, Inc. Laboratoriesissa ja toimitetaan 50 ml:n pulloissa, jotka sisältävät magnesiumia (200 mg/ml).

Kaikki potilaat arvioidaan ennen leikkausta sairaushistorian, kliinisen tutkimuksen ja lumbosakraalisen selkärangan MRI:n perusteella. Kivun vakavuus arvioidaan visuaalisella analogisella asteikolla (VAS), jossa 0 ja 10 on merkitty 10 cm:n lineaarisella asteikolla (0-4 mm = ei kipua, 5-44 mm = lievä kipu, 45-74 = kohtalainen kipu kipu, 75-100 = kova kipu) (20). Potilaiden tehokas kivunlievitys arvioidaan (määritetään ≥ 50 %:n kivun havaitsemisen vähenemiseksi VAS:n toimenpiteen jälkeen. Toiminnan arviointi tehdään Modified Oswestry Disability Questionnaire (MODQ) -kyselyllä, joka muodostuu 10 kohdan asteikosta, jossa kussakin on kuusi vastauskategoriaa. Jokainen kohde saa pisteet 0-5, korkeammat pisteet ovat huonompia, mikä muunnetaan asteikoksi 0-100. Kymmenen kohdetta sisältävät kivun voimakkuuden, henkilökohtaisen hoidon, nostamisen, kävelyn, istumisen, seisomisen, nukkumisen, työn, sosiaalisen elämän ja matkustamisen. Potilaat, joiden pisteet ovat 0–20, ovat minimaalisen vammaisia, 21–40 keskivaikeita, 41–60 vakavia, 61–80 vammaisia ​​ja 81–100 sängyssä tai liioittelevia oireita. Tämä kyselylomake on laadittu antaa meille tietoa siitä, kuinka selkä- tai jalkakipu vaikuttaa selviytymiskykyyn jokapäiväisessä elämässä (21). VAS ja MODQ arvioidaan välittömästi ennen interventiota ja 1 päivä, 1 viikko, 1 kuukausi ja 3 kuukautta toimenpiteen jälkeen.

Kaikkien potilaiden demografiset tiedot iän, sukupuolen, painon ja pituuden osalta tallennetaan ja niitä verrataan tutkittujen ryhmien välillä. Myös kaikkien potilaiden interventiota edeltävät kliiniset tutkimustiedot tason, välilevyn esiinluiskahduksen ja radikulopatian puolen osalta tallennetaan ja verrataan ryhmien välillä. Sivuvaikutusten esiintyminen kirjataan ja niitä verrataan molempien ryhmien välillä intervention jälkeen.

Intervention taso (sairaantunut hermojuuri) ja säteilevän kivun oikea vs. vasen puoli määräytyy sekä kliinisen tutkimuksen että radiologisten löydösten perusteella. Ennen interventiota asetetaan suonensisäinen (IV) kanyyli ja aloitetaan normaalin suolaliuoksen (0,9 %) annostelu nopeudella 10 ml/kg hypotension estämiseksi. Hätälääkkeitä, kuten atropiinia ja efedriiniä, valmistellaan. Kaikkia potilaita seurataan koko toimenpiteen ajan EKG:llä, noninvasiivisella verenpaineella ja pulssioksimetrialla koko toimenpiteen ajan ja toimenpiteen jälkeisen ajan 2 tunnin ajan. Potilaat asetetaan makuuasentoon ja tyyny vatsan alle (suoliluun harjojen väliin) lannerangan lordoosin vähentämiseksi. Lievää sedaatiota annetaan 0,02 mg/kg midatsolaamia laskimoon. TFEI:t tehdään täysin steriilillä tekniikalla käyttäen fluoroskopiaa. Kun haluttu nikamien välinen taso on havaittu fluoroskopialla, sisääntulokohta tunnistetaan ja iho nukutetaan paikallisella infiltraatiolla 3 ml 1 % lidokaiinia. TFEI-lähestymistapa suoritetaan kaksitasoisen fluoroskopian ohjauksessa. Kun potilas makaa makuuasennossa, letkua kierretään vinosti noin 10-30° vahingoittunutta puolta kohti, jotta varmistetaan injektio hermoaukkoon. Asennuksen tavoitteena on mahdollistaa kohtisuora neularata kohti klassista pistoskohtaa pedicle (22) alapuolella.

Näytteen kokolaskenta:

Tarvittava näytekoko on laskettu G*Power-versiolla 3.1.9 Ohjelmisto (Faul et al., 2007) (23). Ensisijainen tulosmittari on niiden potilaiden osuus, jotka saavuttavat tyydyttävän vasteen 12 viikon kuluttua toimenpiteestä. Tyydyttävä vaste määritellään kipupisteiden pienenemiseksi 50 % tai enemmän toimenpidettä edeltävästä arvosta. Koska missään aikaisemmassa tutkimuksessa ei ole verrattu magnesiumsulfaatin tai steroidin lisäämisen vaikutusta paikallispuudutteeseen transforaminaaliseen salpaukseen potilailla, joilla on krooninen LBP, tutkijat katsoivat, että Cohenin ω:tä 0,3 vastaava keskikokoinen vaikutus olisi kliinisesti merkityksellinen. Niinpä tutkijat laskivat, että 44 potilaan otoskoko kummassakin tutkimusryhmässä saavuttaisi 80 %:n tehon havaita tilastollinen merkitsevyys vaikutukselle, joka vastaa Cohenin ω:tä 0,3 koskien niiden potilaiden osuutta, jotka saavuttavat tyydyttävän vasteen 12 viikon kuluttua toimenpiteestä. käyttämällä kaksipuolista khin-neliötestiä, jonka alfavirhe on 0,05. Kun otetaan huomioon noin 10 %:n keskeyttämisaste, kumpaankin ryhmään rekrytoidaan 50 potilasta.