Efficacia del magnesio nel dolore radicolare quando aggiunto ad anestetici locali e steroidi nell'iniezione epidurale transforaminale

INTRODUZIONE:

Una delle manifestazioni comuni della lombalgia e del dolore agli arti inferiori è il dolore radicolare lombare che può essere causato da un'ernia del disco intervertebrale che esercita una pressione sulle radici nervose, con conseguente dolore, disabilità funzionale, uso di oppioidi per alleviare il dolore e consumo di risorse sanitarie. 1,2). Il dolore radicolare ha un tipico carattere shock, lancinante o elettrico che si propaga nell'arto inferiore lungo una banda stretta. In circa il 90% dei casi, la radicolopatia è principalmente dovuta a un prolasso del disco che causa un conflitto della radice nervosa (3). Diverse modalità di trattamento sono utilizzate nella gestione della lombalgia cronica e della radicolopatia. La maggior parte dei pazienti risponderà bene alla gestione conservativa. Ma dopo il fallimento di questo trattamento conservativo, nel trattamento della radicolopatia lombare verranno prese in considerazione modalità chirurgiche o non chirurgiche come le iniezioni epidurali (4). L'iniezione epidurale transforaminale (TFEI) è un approccio noto per il trattamento della patologia della radice del nervo spinale. Un'epidurale transforaminale dirige i farmaci alla radice del nervo mentre lascia il midollo spinale all'aspetto ventrolaterale dello spazio epidurale, mentre un'epidurale convenzionale (interlaminare) si traduce in una piccola quantità di farmaco su un'ampia area nello spazio epidurale posteriore (5). Un'epidurale transforaminale ci dà l'opportunità di allocare i farmaci dove sono richiesti (6). Le iniezioni epidurali transforaminali sotto guida fluoroscopica sono emerse come l'approccio preferito allo spazio epidurale (7). Molti farmaci hanno dimostrato di essere efficaci nella gestione della lombalgia quando vengono iniettati nello spazio epidurale mediante approccio transforaminale come anestetici locali, steroidi e adiuvanti (7). Il magnesio è un bloccante fisiologico dei recettori NMDA (8) perché blocca i canali NMDA in modo voltaggio-dipendente, e tale effetto antagonista NMDA può inibire l'induzione della sensibilizzazione centrale dalla stimolazione nocicettiva periferica (9,10). Il magnesio può sopprimere il dolore neuropatico (11), migliorare l'analgesia della morfina, attenuare la tolleranza alla morfina (12) e migliorare l'analgesia del fentanil quando il magnesio viene somministrato per via intratecale (13). La carenza di magnesio produce iperalgesia (14) ed è stata correlata a causare alcune condizioni mediche e chirurgiche acute in cui è presente dolore o stress (15). È stato dimostrato che il magnesio viene iniettato in modo sicuro all'interno del tessuto nervoso negli animali (16) e nel 2002 Asokumar ei suoi colleghi hanno dimostrato che il magnesio viene iniettato in modo sicuro per via intratecale nell'uomo (17). A causa dei risultati di uno studio precedente che indica che la somministrazione intratecale di solfato sault nel magnesio ha un rischio di neurotossicità (18), i ricercatori hanno preferito utilizzare il magnesio senza conservanti nel nostro studio. Lo scopo di questo studio era valutare l'efficacia del solfato di magnesio come farmaco anti-neuropatico nell'alleviare il dolore radicolare unilaterale degli arti inferiori dovuto al prolasso del disco quando è stato iniettato con lidocaina e steroidi nello spazio epidurale anteriore utilizzando l'approccio epidurale transforaminale. Il nostro risultato primario era valutare il miglioramento del punteggio del dolore post-iniezione, mentre il risultato secondario era valutare il miglioramento della capacità funzionale e il livello di soddisfazione dei pazienti dopo la procedura.

Pazienti e metodi:

In primo luogo, lo studio è approvato dal comitato etico locale (Fayoum Faculty of Medicine Research Ethics Committee R139). Questo studio prospettico, controllato, randomizzato, in doppio cieco sarà condotto nel dipartimento di gestione del dolore dell'ospedale universitario di Fayoum. I consensi scritti saranno presi da tutti i pazienti. La randomizzazione verrà eseguita tramite buste opache sigillate. Tutte le procedure verranno eseguite da un ricercatore cieco rispetto ai farmaci iniettati utilizzati in questo studio. I criteri di inclusione sono pazienti di entrambi i sessi, di età compresa tra 20 e 70 anni, stato fisico di grado I e II (19) dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), ricoverati per la gestione del dolore del loro dolore radicolare unilaterale dell'arto inferiore dovuto a lombo-sacrale prolasso del disco confermato dalla risonanza magnetica lombo-sacrale (MRI) dopo il fallimento dei trattamenti conservativi sotto forma di terapia farmacologica e fisioterapia per controllare il dolore per 6 settimane. I criteri di esclusione sono pazienti con mal di schiena assiale senza radioterapia alle gambe, pazienti con deficit neurologici motori, precedenti interventi chirurgici alla colonna vertebrale, allergia ai farmaci utilizzati in studio, diabete mellito o ipertensione non controllati, infezione locale o sistemica, gravidanza e pazienti con qualsiasi altro deficit neurologico come cauda equina. Questo studio sarà condotto su 100 pazienti. I pazienti verranno divisi in base ai farmaci iniettati in due gruppi uguali (50 pazienti ciascuno):

1. Gruppo (C): dove tutti i pazienti riceveranno attraverso l'approccio epidurale transforaminale 2 ml di bupivacaina (0,5%), 1 ml di metilprednisolone (40 mg) e 1 ml di soluzione fisiologica (0,9%) con un volume totale di 4 ml.
2. Gruppo (M): dove tutti i pazienti riceveranno attraverso l'approccio epidurale transforaminale 2 ml di bupivacaina (0,5%), 1 ml di metilprednisolone (40 mg) e 1 ml di magnesio senza conservanti (200 mg) con un volume totale di 4 ml. Il metilprednisolone utilizzato in questo studio sarà fornito dai prodotti farmaceutici E.I.P.I.C.O -Egitto su licenza di UPJOHN s.a Puurs-Belgio (Depo-Medrol). Il magnesio senza conservanti utilizzato nello studio è preparato nei laboratori McGuff Pharmaceuticals, Inc. e fornito in flaconcini da 50 ml contenenti magnesio (200 mg/ml).

Tutti i pazienti verranno valutati preoperatoriamente mediante anamnesi, esame clinico e risonanza magnetica della colonna lombosacrale. La gravità del dolore verrà valutata utilizzando la scala analogica visiva (VAS) dove 0 e 10 sono stati contrassegnati su una scala lineare di 10 cm (0-4 mm = nessun dolore, 5-44 mm = dolore lieve, 45-74 = moderato dolore, 75-100 = forte dolore) (20). I pazienti verranno valutati per un efficace sollievo dal dolore (definito come riduzione ≥50% della percezione del dolore post-intervento mediante VAS. La valutazione funzionale viene effettuata utilizzando il Modified Oswestry Disability Questionnaire (MODQ), formato da una scala di 10 item con sei categorie di risposta ciascuna. Ogni elemento ha un punteggio da 0 a 5, i punteggi più alti sono peggiori, che viene trasformato in una scala da 0 a 100. I dieci elementi includono l'intensità del dolore, la cura personale, il sollevamento, la deambulazione, la seduta, la posizione eretta, il sonno, il lavoro, la vita sociale e il viaggio. I pazienti con punteggi compresi tra 0 e 20 hanno una disabilità minima, tra 21 e 40 hanno una disabilità moderata, tra 41 e 60 hanno una disabilità grave, tra 61 e 80 sono menomati e tra 81 e 100 sono costretti a letto o esagerano i loro sintomi, questo questionario è stato progettato per darci informazioni su come il dolore alla schiena o alle gambe sta influenzando la capacità di gestire nella vita di tutti i giorni (21). VAS e MODQ verranno valutati immediatamente prima dell'intervento e dopo 1 giorno, 1 settimana, 1 mese e 3 mesi dopo l'intervento.

I dati demografici di tutti i pazienti per quanto riguarda età, sesso, peso e altezza verranno registrati e confrontati tra i gruppi studiati. Inoltre, i dati dell'esame clinico pre-intervento di tutti i pazienti per quanto riguarda il livello, il sito del prolasso del disco e il lato della radicolopatia verranno registrati e confrontati tra i gruppi. Il verificarsi di effetti collaterali verrà registrato e confrontato tra i due gruppi dopo l'intervento.

Il livello dell'intervento (radice nervosa interessata) e il lato destro rispetto a quello sinistro del dolore radiante saranno determinati sia dall'esame clinico che dai risultati radiologici. Prima dell'intervento, verrà inserita una cannula endovenosa (IV) con l'inizio di soluzione fisiologica normale (0,9%) a una velocità di 10 ml/kg per prevenire l'ipotensione. Verranno preparati farmaci d'emergenza come atropina ed efedrina. Tutti i pazienti verranno monitorati durante tutta la procedura mediante elettrocardiogramma (ECG), pressione sanguigna non invasiva e pulsossimetria durante tutta la procedura e durante il periodo post-intervento per 2 ore. I pazienti verranno messi in posizione prona con un cuscino sotto l'addome (tra le creste iliache) per diminuire la lordosi lombare. Verrà somministrata una lieve sedazione con 0,02 mg/kg di midazolam per via endovenosa. I TFEI verranno eseguiti con una tecnica completamente sterile utilizzando la guida fluoroscopica. Dopo il rilevamento fluoroscopico del livello intervertebrale desiderato, viene identificato il sito di ingresso e la cute viene anestetizzata con infiltrazione locale di 3 ml di lidocaina 1%. L'approccio TFEI viene eseguito sotto guida fluoroscopica biplanare. Mentre un paziente giace in posizione prona, il tubo viene ruotato obliquamente di circa 10-30° verso il lato interessato per garantire l'iniezione nel forame neurale. L'obiettivo del posizionamento è consentire un tratto dell'ago perpendicolare verso il classico sito di iniezione al di sotto del peduncolo (22).

Calcolo della dimensione del campione:

La dimensione del campione richiesta è stata calcolata utilizzando G*Power versione 3.1.9 Software (Faul et al., 2007) (23). L'esito primario è la percentuale di pazienti che ottengono una risposta soddisfacente a 12 settimane dopo la procedura. La risposta soddisfacente è definita come la riduzione del punteggio del dolore del 50% o più rispetto al valore pre-procedura. Poiché nessuno studio precedente ha confrontato l'effetto dell'aggiunta di solfato di magnesio o steroidi all'anestetico locale per il blocco transforaminale in pazienti con mal di schiena cronico, i ricercatori hanno ritenuto che una dimensione media dell'effetto corrispondente a un ω di Cohen di 0,3 sarebbe clinicamente rilevante. Pertanto, i ricercatori hanno calcolato che una dimensione del campione di 44 pazienti in entrambi i gruppi di studio avrebbe raggiunto un potere dell'80% per rilevare la significatività statistica per una dimensione dell'effetto equivalente a ω di Cohen di 0,3 per quanto riguarda la percentuale di pazienti che hanno ottenuto una risposta soddisfacente a 12 settimane dopo la procedura utilizzando un test del chi quadrato a due code con un errore alfa di 0,05. Considerando un tasso di abbandono di circa il 10%, verranno reclutati 50 pazienti in entrambi i gruppi.