経椎間孔硬膜外注射で局所麻酔薬とステロイドに加えた場合の神経根痛におけるマグネシウムの有効性

前書き：

腰痛と下肢の痛みの一般的な症状の 1 つは、神経根に圧力をかける椎間板ヘルニアによって引き起こされる可能性がある腰神経根痛であり、その結果、痛み、機能障害、鎮痛のためのオピオイドの使用、および医療資源の消費が生じます ( 1,2)。 神経根痛には、典型的な衝撃、刺すような、または電気的な特徴があり、狭い帯に沿って下肢に移動します。 約 90% の症例で、神経根障害は主に、神経根の衝突を引き起こす椎間板の脱出によるものです (3)。 慢性腰痛および神経根障害の管理には、さまざまな治療法が使用されます。 ほとんどの患者は保守的な管理によく反応します。 しかし、この保存的治療の失敗の後、硬膜外注射などの外科的または非外科的モダリティのいずれかが、腰椎神経根障害の治療において考慮されるようになります(4)。 経孔硬膜外注射 (TFEI) は、脊髄神経根の病理の治療のための既知のアプローチです。 経孔硬膜外麻酔は、神経根が硬膜外腔の腹側側面で脊髄を離れるときに薬剤を投与しますが、従来の (層間) 硬膜外麻酔では、硬膜外腔後部の広い領域に少量の薬剤が投与されます (5)。 経孔硬膜外麻酔は、必要な場所に薬を割り当てる機会を与えてくれます (6)。 透視下での経硬膜外注射は、硬膜外腔への好ましいアプローチとして浮上している(7)。 多くの薬物は、局所麻酔薬、ステロイド、アジュバントなどの経孔アプローチによって硬膜外腔に注射すると、腰痛の管理に効果的であることが証明されています (7)。 マグネシウムはNMDA受容体の生理学的ブロッカーであり(8)、電圧依存的にNMDAチャネルをブロックし、そのようなNMDAアンタゴニスト効果は、末梢侵害刺激による中枢感作の誘導を阻害することができる(9,10)。 マグネシウムは、神経因性疼痛を抑制し(11)、モルヒネ鎮痛を増強し、モルヒネ耐性を弱め(12)、マグネシウムを髄腔内投与するとフェンタニル鎮痛を改善する可能性があります(13)。 マグネシウム欠乏症は痛覚過敏を引き起こし (14)、痛みやストレスが存在するいくつかの急性の医学的および外科的状態を引き起こすことに関連しています (15)。 マグネシウムは動物の神経組織内に安全に注射されることが証明されており(16)、2002年にAsokumarと彼の同僚は、マグネシウムがヒトの髄腔内に安全に注射されることを証明しました(17)。 マグネシウム中の硫酸塩の髄腔内投与には神経毒性のリスクがあることを示す以前の研究の結果 (18) のため、研究者は私たちの研究では防腐剤を含まないマグネシウムを使用することを好みました. この研究の目的は、経椎間孔硬膜外アプローチを使用して前硬膜外腔にリドカインとステロイドを注射した場合の椎間板脱出による片側性下肢神経根痛の緩和における抗神経障害薬としての硫酸マグネシウムの有効性を評価することでした。 私たちの主な結果は、注射後の疼痛スコアの改善を評価することでしたが、副次的な結果は、手術後の機能的能力の改善と患者の満足度を評価することでした。

患者と方法:

まず、研究は地元の倫理委員会 (Fayoum 医学部研究倫理委員会 R139) によって承認されました。 このプロスペクティブ、コントロール、無作為化、二重盲検試験は、ファイユーム大学病院の疼痛管理部門で実施される予定です。 書面による同意は、すべての患者から取得されます。 ランダム化は、密封された不透明な封筒を介して実行されます。 すべての手順は、この研究で使用される注射薬を知らない 1 人の研究者によって実行されます。 包含基準は、20歳から70歳までの男女の患者であり、米国麻酔学会（ASA）の身体状態グレードIおよびII（19）であり、腰仙骨による片側下肢神経根痛の疼痛管理のために入院しています椎間板脱出は、6週間の痛みをコントロールするための薬物療法と理学療法の形での保存的治療の失敗の後、腰椎仙骨磁気共鳴画像法（MRI）によって確認されました. -除外基準は、脚の放射線なしの軸性背部痛のある患者、運動神経障害のある患者、以前の脊椎手術、使用した治験薬に対するアレルギー、制御されていない真性糖尿病または高血圧、局所または全身感染症、妊娠、およびその他の神経障害のある患者馬尾。 この研究は 100 人の患者に対して行われる予定です。 患者は、注射された薬に応じて 2 つの等しいグループ (それぞれ 50 人の患者) に分けられます。

1. グループ (C): すべての患者が、経孔硬膜外アプローチを通じて、2 ml のブピバカイン (0.5%)、1 ml のメチルプレドニゾロン (40 mg)、および 1 ml の生理食塩水 (0.9 %) を総量 4 ml で受け取る場合。
2. グループ (M): すべての患者が、経孔硬膜外アプローチにより、2 ml のブピバカイン (0.5%)、1 ml のメチルプレドニゾロン (40 mg)、および 1 ml の防腐剤を含まないマグネシウム (200 mg) を総量 4 ml で投与されます。 この研究で使用されるメチルプレドニゾロンは、UPJOHN s.a Puurs-Belgium (Depo-Medrol) のライセンスに基づいて、E.I.P.I.C.O Pharmaceuticals - エジプトから供給される予定です。 この研究で使用される防腐剤を含まないマグネシウムは、McGuff Pharmaceuticals, Inc. Laboratories で調製され、マグネシウム (200 mg/ml) を含む 50 ml バイアルで提供されます。

すべての患者は、病歴、臨床検査、および腰仙椎MRIによって術前に評価される予定です。 痛みの重症度は、視覚的アナログ スケール (VAS) を使用して評価されます。ここで、0 と 10 は 10 cm の線形スケールでマークされます (0 ～ 4 mm = 痛みなし、5 ～ 44 mm = 軽度の痛み、45 ～ 74 = 中等度)痛み、75-100 = 激しい痛み) (20). 患者は、効果的な痛みの軽減について評価される予定です（VASによる介入後の痛みの知覚の50％以上の減少として定義されます。 機能評価は、それぞれ 6 つの回答カテゴリを持つ 10 項目スケールで構成される修正オスウェストリー障害質問票 (MODQ) を使用して行われます。 各項目のスコアは 0 ～ 5 で、スコアが高いほど悪く、0 ～ 100 のスケールに変換されます。 10 項目には、痛みの強さ、身の回りの世話、物を持ち上げる、歩く、座る、立つ、寝る、仕事、社会生活、旅行が含まれます。 スコアが 0 ～ 20 の患者は軽度の障害、21 ～ 40 は中度の障害、41 ～ 60 は重度の障害、61 ～ 80 は不自由、81 ～ 100 は寝たきりまたは症状を誇張している患者です。背中や脚の痛みが日常生活での管理能力にどのように影響しているかについての情報を提供する (21)。 VAS と MODQ は、介入前と介入後 1 日、1 週間、1 か月、3 か月の時点で評価されます。

年齢、性別、体重、身長に関するすべての患者の人口統計データが記録され、研究グループ間で比較されます。 また、すべての患者のレベル、椎間板脱出の部位、および神経根症の側に関する介入前の臨床検査データが記録され、グループ間で比較される予定です。 副作用の発生を記録し、介入後の両グループ間で比較します。

介入のレベル (影響を受ける神経根) と放射性疼痛の右側と左側は、臨床検査と放射線学的所見の両方によって決定されます。 介入前に、低血圧を防ぐために 10 ml/kg の割合で通常の生理食塩水 (0.9%) を開始して静脈内 (IV) カニューレを挿入します。 アトロピンやエフェドリンなどの救急薬も準備中です。 すべての患者は、心電図 (ECG)、非侵襲的血圧、およびパルスオキシメトリーによって、手順全体および介入後の 2 時間にわたって監視されます。 患者は、腰椎の前弯を減らすために、腹部の下 (腸骨稜の間) に枕を置いて腹臥位に置かれます。 0.02 mg/kg のミダゾラムを静脈内投与して、軽度の鎮静を行います。 TFEI は、透視ガイダンスを使用した完全無菌技術の下で行われる予定です。 所望の椎間レベルの蛍光透視検出後、侵入部位を特定し、1%リドカイン3mlの局所浸潤で皮膚を麻酔する。 TFEI アプローチは、バイプレーン透視ガイドの下で実行されます。 患者が腹臥位で横たわっている間に、チューブを患側に向かって約 10 ～ 30° 斜めに回転させて、神経孔に確実に注入します。 位置決めの目標は、ペディクルの下の従来の注射部位に向かって垂直な針路を可能にすることです（22）。

サンプルサイズの計算:

必要なサンプル サイズは、G*Power バージョン 3.1.9 を使用して計算されています。 ソフトウェア (Faul et al., 2007) (23). 主要評価項目は、処置後 12 週間で満足のいく反応を達成した患者の割合です。 満足のいく反応は、疼痛スコアが処置前の値から 50% 以上減少したことと定義されます。 慢性LBP患者の経孔ブロックに対する局所麻酔薬への硫酸マグネシウムまたはステロイドの追加の効果を比較した以前の研究がないため、研究者は0.3のCohen's ωに対応する中程度の効果サイズが臨床的に関連すると考えた. したがって、研究者は、いずれかの研究グループの 44 人の患者のサンプルサイズが、処置後 12 週間で満足のいく反応を達成した患者の割合に関して、Cohen の ω 0.3 に相当する効果サイズの統計的有意性を検出する検出力 80% を達成すると計算しました。アルファ エラーが 0.05 の両側カイ 2 乗検定を使用します。 約 10% のドロップアウト率を考慮すると、50 人の患者がどちらのグループにも採用されます。