Effektiviteten av cervikal Transforaminal Epidural Steroid Injection

Bakgrund och projekt motivering: Nacksmärta är nu den fjärde vanligaste orsaken till år förlorade till funktionshinder, kort efter ryggsmärtor, depression och artralgi. Cervikal radikulopati, en vanlig orsak till nack- och armsmärta, uppskattas drabba 83:100 000 individer årligen. Åldersrelaterad cervikal spondylos och diskbråck är de vanligaste orsakerna, med C6 och C7 nervrötter som oftast drabbas. I allmänhet tenderar patienter som upplever nystartad radikulär smärta att förbättras inom 4-6 månader, med fullständig återhämtning hos över 80 % av patienterna efter 24-36 månader. En betydande andel av patienterna upplever dock svår smärta och tillhörande funktionsnedsättning trots konservativ vård, vilket ofta föranleder läkarriktade insatser.

Cervikal transforaminal epidural steroidinjektion (TFESI) är en målspecifik behandling för refraktär radikulär smärta. Smärtstillande mekanismer för administrering av epidural steroid inkluderar minskning av inflammation vid nervroten, minskning av nociceptiv input från somatiska nerver, stabilisering av neurala membran och blockering av C-fiberaktivitet i dorsalrotsgangliet. Tidigare var denna procedur associerad med sällsynt men katastrofal neurologisk skada, men att vara relaterad till oavsiktlig deponering av partikelformig steroid i kotartären eller radiculomedullära artärer, som båda går genom eller nära den cervikala neuroforamina. Eftersom läkargemenskapen har antagit nya riktlinjer som inkluderar användning av endast icke-partikelformiga steroider under cervikal TFESI, har neurologisk infarkt inte rapporterats i litteraturen. När Spine Intervention Society (SIS) kliniska riktlinjer används, visar stora kohortstudier noll förekomst av allvarliga komplikationer associerade med denna procedur.

Medan högkvalitativ resultatlitteratur visar både effekt och effektivitet för analog användning av denna intervention i ländryggen, har mycket färre studier behandlat kliniska resultat associerade med cervikal TFESI där lämplig procedurteknik, resultatmätning, dataanalys och resultattolkning har gjorts. rapporterad . Resultatlitteraturrapportering om användning av cervikal TFESI begränsas av liten urvalsstorlek, retrospektiv design med förlust av uppföljning, avsaknad av kategorisk dataanalys och ett misslyckande med att stratifiera resultat efter demografiska och kliniska variabler som potentiellt påverkar smärta och funktionella resultat. Vidare är resultatlitteraturrapporter om effekten av partikelformigt steroidinjektat under cervikal TFESI inte längre relevant för lämplig klinisk praxis i samband med otvetydiga riktlinjer. Pragmatiska studier med en cervikal TFESI-arm där dexametason användes möjliggör viss insikt om framgångsfrekvenser i samband med denna procedur; beräkningar av framgångsfrekvenser i dessa armar visar svarsfrekvenser på 60 % som uppnår >50 % smärtlindring (CI95 35-85 %) efter 4 veckor, 55 % uppnår >50 % (CI95 43-67 %) efter 8 veckor och 65 % uppnår >50 % efter 12 veckor (CI95 48-81 %). Dessa svarsfrekvenser är uppmuntrande, men begränsade av breda 95 % konfidensintervall på grund av liten urvalsstorlek. Tidigare systematisk granskning har dragit slutsatsen att bevisen för behandlingsnyttan av radikulär smärta av cervikal TFESI är av mycket låg kvalitet på grund av flera begränsningar i studiedesignen som introducerar risk för bias, men tyder på att ungefär 50 % av patienterna upplever 50 % lindring av radikulär smärta för minst 4 veckor efter cervikal TFESI.

Ytterligare litteratur om kliniska resultat behövs, särskilt med tanke på de senaste politiska besluten, såsom det i Oregon State i förhållande till att avsluta täckningen av epidurala steroidinjektioner på vilken ryggradsnivå som helst. Utan utvidgning av evidensbasen för denna viktiga procedur finns det en risk att detta behandlingsalternativ kan tas bort från patienter som lider av cervikal radikulär smärta genom ytterligare policyändring. En skenkontrollerad studie, liknande Ghahreman-studien, skulle vara idealisk; Men på grund av kostnadsöverväganden som är relevanta för en studie utformad och genomförd på ett sätt som skulle förhindra all eventuell kritik från det större medicinska samfundet, föreslår vi istället en högkvalitativ, stor prospektiv kohortstudie som ett betydande bidrag till litteraturen. Till och med de bäst designade försöken, såsom Dreyfuss studie från 2006, har underbestyrkts för att definitivt visa effektivitet; i synnerhet var den nedre gränsen för 95 % konfidensintervall för andelen behandlingssvarare i denna studie 35 %. Utredarna strävar efter att genomföra en tillräckligt stor kohortstudie avsevärt minska konfidensintervallet på 95 % för andelen svarande. Preliminära data från vårt center visar en svarsfrekvens på 55 % vid 4 veckors uppföljning (n=22), baserat på en definition av ≥50 % förbättring av indexsmärta (bilaga A). Dessa data representerar analys av på varandra följande patienter som genomgick cervikal TFESI för unilateral radikulär smärta som en del av en annan prospektiv utfallsstudie vid vårt center, som närmar sig slutförandet. Denna svarsfrekvens representerar en konservativ uppskattning av vad som kan förväntas i det föreslagna arbetet, eftersom den aktuella studien inkluderar mindre stränga inklusions- och uteslutningskriterier.

Vidare avser utredarna att använda resultaten av denna studie som grundläggande data för att föreslå en randomiserad kontrollerad studie genom en stor federal finansieringsmekanism. Det är absolut nödvändigt att en sådan prövning genomförs av utredare som har erfarenhet av denna procedur och förstår lämpliga standarder för utformning och tolkning av resultaten av en studie av en behandlingsintervention för smärta. Vår ryggradsforskargrupp är väl positionerad för detta, och vi välkomnar absolut input och mentorskap från Spine Intervention Society Research Division, styrelse och annat ledarskap mot detta gemensamma mål.