Efficacité de l'injection de stéroïdes épidurale transforaminale cervicale

Contexte et justification du projet : La cervicalgie est maintenant la quatrième cause d'années perdues en raison d'invalidité, peu après la dorsalgie, la dépression et l'arthralgie. On estime que la radiculopathie cervicale, une cause fréquente de douleur au cou et au bras irradiant, touche 83 personnes sur 100 000 chaque année. L'arthrose cervicale liée à l'âge et la hernie discale sont les causes les plus fréquentes, les racines nerveuses C6 et C7 étant les plus fréquemment touchées. En général, les patients qui ressentent une nouvelle douleur radiculaire ont tendance à s'améliorer dans les 4 à 6 mois, avec une guérison complète chez plus de 80 % des patients en 24 à 36 mois. Cependant, une proportion importante de patients ressentent une douleur intense et une altération fonctionnelle associée malgré des soins conservateurs, ce qui entraîne souvent des interventions dirigées par un médecin.

L'injection péridurale transforaminale cervicale de stéroïdes (TFESI) est un traitement ciblé des douleurs radiculaires réfractaires. Les mécanismes analgésiques pour l'administration péridurale de stéroïdes comprennent la réduction de l'inflammation à la racine nerveuse, la réduction de l'apport nociceptif des nerfs somatiques, la stabilisation des membranes neurales et le blocage de l'activité des fibres C dans le ganglion de la racine dorsale . Auparavant, cette procédure était associée à des lésions neurologiques rares mais catastrophiques, bien qu'elles soient liées au dépôt accidentel de particules de stéroïdes dans l'artère vertébrale ou les artères radiculo-médullaires, qui traversent ou se rapprochent du neuroforamina cervical. Étant donné que la communauté des médecins a adopté de nouvelles lignes directrices qui incluent l'utilisation de stéroïdes non particulaires uniquement pendant le TFESI cervical, l'infarctus neurologique n'a pas été signalé dans la littérature. Lorsque les directives de pratique clinique de la Spine Intervention Society (SIS) sont utilisées, une vaste étude de cohorte démontre une prévalence nulle de complications graves associées à cette procédure.

Alors que la littérature de haute qualité sur les résultats démontre à la fois l'efficacité et l'efficacité d'une utilisation analogue de cette intervention dans la colonne lombaire, beaucoup moins d'études ont porté sur les résultats cliniques associés au TFESI cervical dans lequel la technique de procédure appropriée, la mesure des résultats, l'analyse des données et l'interprétation des résultats ont été signalé . La littérature sur les résultats rapportant l'utilisation du TFESI cervical est limitée par la petite taille de l'échantillon, la conception rétrospective avec perte de suivi, le manque d'analyse de données catégorielles et l'incapacité de stratifier les résultats par variables démographiques et cliniques qui influencent potentiellement la douleur et les résultats fonctionnels. En outre, les rapports de la littérature sur les résultats sur l'effet de l'injectat particulaire de stéroïdes pendant le TFESI cervical ne sont plus pertinents pour la pratique clinique appropriée dans le contexte de directives sans équivoque. Des études pragmatiques avec un bras cervical TFESI dans lequel la dexaméthasone a été utilisée permettent de mieux comprendre les taux de réussite associés à cette procédure ; les calculs des taux de réussite dans ces bras d'études montrent des taux de réponse de 60 % obtenant un soulagement de la douleur > 50 % (IC95 35-85 %) à 4 semaines, 55 % obtenant > 50 % (IC95 43-67 %) à 8 semaines et 65 % % atteignant > 50 % à 12 semaines (IC95 48-81 %). Ces taux de répondeurs sont encourageants, mais limités par de larges intervalles de confiance à 95 % en raison de la petite taille de l'échantillon. Une revue systématique antérieure a conclu que les preuves du bénéfice du traitement de la douleur radiculaire par TFESI cervicale sont de très faible qualité en raison de multiples limitations dans la conception de l'étude introduisant un risque de biais, mais suggèrent dans l'ensemble qu'environ 50 % des patients ressentent un soulagement de 50 % de la douleur radiculaire pour au moins 4 semaines après le TFESI cervical.

Une littérature supplémentaire sur les résultats cliniques est nécessaire, en particulier compte tenu des décisions politiques récentes, telles que celle de l'État de l'Oregon concernant la fin de la couverture des injections péridurales de stéroïdes à n'importe quel niveau de la colonne vertébrale. Sans élargissement de la base de données probantes pour cette procédure importante, il existe un risque que cette option de traitement soit retirée aux patients souffrant de douleurs radiculaires cervicales par un nouveau changement de politique. Un essai contrôlé simulé, similaire à l'étude de Ghahreman, serait idéal ; Cependant, en raison de considérations de coût liées à une étude conçue et menée de manière à éviter toute critique possible de la part de la communauté médicale dans son ensemble, nous proposons plutôt une grande étude de cohorte prospective de haute qualité comme contribution significative à la littérature. Même les essais les mieux conçus, tels que l'étude de Dreyfuss en 2006, n'ont pas suffisamment de puissance pour démontrer définitivement leur efficacité ; notamment, la borne inférieure de l'intervalle de confiance à 95 % de la proportion de répondeurs au traitement dans cette étude était de 35 %. Les chercheurs visent à mener une étude de cohorte suffisamment importante pour réduire considérablement l'intervalle de confiance à 95 % de la proportion de répondeurs. Les données préliminaires de notre centre démontrent un taux de répondeur de 55 % à 4 semaines de suivi (n = 22), sur la base d'une définition d'amélioration ≥ 50 % de la douleur indexée (annexe A). Ces données représentent l'analyse de patients consécutifs ayant subi une TFESI cervicale pour douleur radiculaire unilatérale dans le cadre d'une autre étude prospective sur les résultats dans notre centre, qui est en voie d'achèvement. Ce taux de répondeurs représente une estimation prudente de ce à quoi on pourrait s'attendre dans le travail proposé, car l'étude actuelle comprend des critères d'inclusion et d'exclusion moins stricts.

De plus, les chercheurs ont l'intention d'utiliser les résultats de cette étude comme données fondamentales à partir desquelles proposer une étude contrôlée randomisée par le biais d'un important mécanisme de financement fédéral. Il est impératif qu'un tel essai soit mené par des chercheurs expérimentés avec cette procédure et comprenant les normes appropriées pour la conception et l'interprétation des résultats d'une étude d'une intervention de traitement de la douleur. Notre groupe de recherche sur la colonne vertébrale est bien placé pour cela, et nous nous félicitons absolument de la contribution et du mentorat de la division de recherche de la Spine Intervention Society, du conseil d'administration et d'autres dirigeants vers cet objectif commun.