Účinnost cervikální transforaminální epidurální steroidní injekce

Pozadí a zdůvodnění projektu: Bolest krku je nyní čtvrtou hlavní příčinou let ztracených kvůli invaliditě, krátce po bolestech zad, depresi a artralgii. Cervikální radikulopatie, běžná příčina bolesti krku a vyzařujících paží, se odhaduje, že postihne 83:100 000 jedinců ročně. Nejčastějšími příčinami jsou věkem podmíněná cervikální spondylóza a herniace ploténky, přičemž nejčastěji jsou postiženy nervové kořeny C6 a C7. Obecně platí, že pacienti, u kterých se objeví nově vzniklá radikulární bolest, mají tendenci se zlepšit během 4-6 měsíců, s úplným uzdravením u více než 80 % pacientů do 24-36 měsíců. Významná část pacientů však pociťuje silnou bolest a související funkční poruchu navzdory konzervativní péči, která často vede k lékařským zásahům.

Cervikální transforaminální epidurální steroidní injekce (TFESI) je cílově specifická léčba refrakterní radikulární bolesti. Analgetické mechanismy pro epidurální podávání steroidů zahrnují snížení zánětu v kořeni nervu, snížení nociceptivního vstupu ze somatických nervů, stabilizaci nervových membrán a blokádu aktivity vlákna C v ganglion dorzálních kořenů. Dříve byl tento postup spojen se vzácným, ale katastrofálním neurologickým poškozením, i když souvisel s neúmyslným uložením částicového steroidu do vertebrální tepny nebo radikulomedulárních tepen, které oba procházejí cervikálními neuroforaminami nebo v jejich blízkosti. Protože lékařská komunita přijala nová doporučení, která zahrnují použití pouze nečásticových steroidů během cervikálního TFESI, nebyl neurologický infarkt v literatuře popsán. Pokud se použijí pokyny pro klinickou praxi Spine Intervention Society (SIS), velká kohortová studie prokazuje nulovou prevalenci závažných komplikací spojených s tímto postupem.

Zatímco vysoce kvalitní výsledná literatura prokazuje jak účinnost, tak účinnost pro analogické použití této intervence v oblasti bederní páteře, mnohem méně studií se zabývalo klinickými výsledky spojenými s cervikální TFESI, ve kterých byla použita vhodná technika postupu, měření výsledků, analýza dat a interpretace výsledků. hlášeno . Výsledková literatura popisující použití cervikálního TFESI je omezena malou velikostí vzorku, retrospektivním designem se ztrátou sledování, nedostatkem analýzy kategorických dat a selháním stratifikace výsledků podle demografických a klinických proměnných, které potenciálně ovlivňují bolest a funkční výsledky. Dále, zprávy o výsledcích v literatuře o účinku injekce steroidních částic během cervikálního TFESI již nejsou relevantní pro příslušnou klinickou praxi v kontextu jednoznačných doporučení. Pragmatické studie s cervikálním ramenem TFESI, ve kterém byl použit dexamethason, umožňují určitý pohled na míru úspěšnosti související s tímto postupem; výpočty míry úspěšnosti v těchto studiích ukazují, že 60 % respondentů dosáhlo >50% úlevy od bolesti (CI95 35-85%) za 4 týdny, 55% dosáhlo >50% (CI95 43-67%) po 8 týdnech a 65 % dosahující >50 % za 12 týdnů (CI95 48-81 %). Tyto míry respondentů jsou povzbudivé, ale omezené širokými 95% intervaly spolehlivosti kvůli malé velikosti vzorku. Předchozí systematický přehled dospěl k závěru, že důkazy o léčebném přínosu radikulární bolesti pomocí cervikální TFESI jsou velmi nízké kvality kvůli četným omezením v designu studie zavádějícím riziko zkreslení, ale celkově naznačují, že přibližně 50 % pacientů zažívá 50% úlevu od radikulární bolesti. alespoň 4 týdny po cervikálním TFESI.

Je zapotřebí další literatura o klinických výsledcích, zejména s ohledem na nedávná politická rozhodnutí, jako je rozhodnutí státu Oregon ve vztahu k ukončení pokrytí epidurálních steroidních injekcí na jakékoli úrovni páteře. Bez rozšíření důkazní základny pro tento důležitý postup existuje riziko, že pacientkám trpícím cervikální radikulární bolestí bude tato možnost léčby odebrána další změnou politiky. Ideální by byla falešně kontrolovaná studie, podobná studii Ghahreman; vzhledem k nákladům souvisejícím se studií navrženou a vedenou způsobem, který by zabránil jakékoli možné kritice ze strany větší lékařské komunity, místo toho navrhujeme vysoce kvalitní, velkou prospektivní kohortovou studii jako významný příspěvek do literatury. Dokonce i ty nejlépe navržené pokusy, jako je Dreyfussova studie z roku 2006, byly nedostatečné, aby definitivně prokázaly účinnost; zejména spodní hranice 95% intervalu spolehlivosti podílu respondentů na léčbu v této studii byla 35 %. Cílem výzkumníků je provést dostatečně velkou kohortovou studii, která podstatně zúží 95% interval spolehlivosti podílu respondentů. Předběžná data z našeho centra prokazují míru respondérů 55 % při 4týdenním sledování (n=22), na základě definice ≥50% zlepšení indexové bolesti (příloha A). Tato data představují analýzu po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili cervikální TFESI pro jednostrannou radikulární bolest jako součást jiné prospektivní výsledné studie v našem centru, která se blíží dokončení. Tato míra respondentů představuje konzervativní odhad toho, co lze očekávat v navrhované práci, protože současná studie zahrnuje méně přísná kritéria pro zařazení a vyloučení.

Dále mají vyšetřovatelé v úmyslu použít výsledky této studie jako základní data, ze kterých navrhnou randomizovanou kontrolovanou studii prostřednictvím velkého federálního mechanismu financování. Je nezbytně nutné, aby takovou studii provedli zkoušející, kteří mají s tímto postupem zkušenosti a rozumí příslušným standardům pro návrh a interpretaci výsledků studie léčebné intervence proti bolesti. Naše skupina pro výzkum páteře je pro to dobře připravena a naprosto vítáme příspěvky a vedení výzkumné divize Spine Intervention Society, správní rady a další vedení k tomuto společnému cíli.