A nyaki transzforaminális epidurális szteroid injekció hatékonysága

Háttér és projekt indoklása: A nyaki fájdalom immár a negyedik leggyakoribb oka a rokkantság miatt elvesztett éveknek, röviddel a hátfájás, a depresszió és az ízületi fájdalom után. A nyaki radikulopátia, amely a nyak- és karfájdalmak gyakori oka, a becslések szerint évente 83:100 000 embert érint. Az életkorral összefüggő nyaki spondylosis és porckorongsérv a leggyakoribb ok, a C6 és C7 ideggyökerek a leggyakrabban érintettek. Általánosságban elmondható, hogy az újonnan fellépő radikuláris fájdalmat észlelő betegek 4-6 hónapon belül javulnak, és a betegek több mint 80%-a 24-36 hónapig teljesen felépül. A betegek jelentős része azonban a konzervatív ellátás ellenére is súlyos fájdalmat és ezzel járó funkcionális károsodást tapasztal, ami gyakran orvos által irányított beavatkozást tesz szükségessé.

A cervicalis transzforaminális epidurális szteroid injekció (TFESI) a refrakter radicularis fájdalom célspecifikus kezelése. Az epidurális szteroid adagolás fájdalomcsillapító mechanizmusai közé tartozik az ideggyökér gyulladásának csökkentése, a szomatikus idegek nociceptív bemenetének csökkentése, az idegi membránok stabilizálása és a C rostok aktivitásának blokkolása a dorsalis ganglionban. Korábban ezt az eljárást ritka, de katasztrofális neurológiai sérülésekkel hozták összefüggésbe, bár a részecskék szteroidának véletlenül az artériába vertebralis vagy radiculomedullaris artériákba történő lerakódásával volt összefüggésben, amelyek mindegyike áthalad a nyaki neuroforaminán vagy annak közelében. Mivel az orvosok közössége olyan új irányelveket fogadott el, amelyek csak nem szemcsés szteroidok használatát tartalmazzák a cervicalis TFESI során, neurológiai infarktusról nem számoltak be az irodalomban. Ha a Spine Intervention Society (SIS) klinikai gyakorlati irányelveit alkalmazzák, a nagy kohorsz-tanulmányok azt mutatják, hogy az eljáráshoz kapcsolódó súlyos szövődmények prevalenciája nulla.

Míg a jó minőségű eredményekről szóló irodalom bizonyítja ennek a beavatkozásnak az analóg alkalmazásának hatékonyságát és eredményességét az ágyéki gerincben, sokkal kevesebb tanulmány foglalkozott a cervicalis TFESI-vel kapcsolatos klinikai kimenetelekkel, amelyekben megfelelő eljárási technikát, eredménymérést, adatelemzést és eredmények értelmezését alkalmazták. jelentették. A cervicalis TFESI használatával kapcsolatos szakirodalmi jelentéseket korlátozza a kis mintaméret, a retrospektív tervezés a nyomon követés elvesztésével, a kategorikus adatelemzés hiánya, valamint az eredmények demográfiai és klinikai változók szerinti rétegzésének kudarca, amelyek potenciálisan befolyásolják a fájdalmat és a funkcionális kimeneteleket. Ezen túlmenően, a szemcsés szteroid injekció méhnyak TFESI során gyakorolt ​​hatásáról szóló eredményekről szóló irodalmi jelentések már nem relevánsak a megfelelő klinikai gyakorlat szempontjából az egyértelmű iránymutatások összefüggésében. A dexametazont alkalmazó cervicalis TFESI-karral végzett pragmatikus vizsgálatok némi betekintést engednek az eljáráshoz kapcsolódó sikerarányok tekintetében; a sikerességi arányok számításai ezekben a vizsgálatok karjaiban azt mutatják, hogy a válaszadók aránya 60%-ban ért el >50%-os fájdalomcsillapítást (CI95 35-85%) 4 héten belül, 55%-ban érte el a >50%-ot (CI95 43-67%) a 8. héten, és 65 % elérte a >50%-ot a 12. héten (CI95 48-81%). Ezek a válaszadási arányok biztatóak, de a minta kis mérete miatt széles, 95%-os konfidenciaintervallum korlátozza őket. Egy korábbi szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a cervicalis TFESI által a radikuláris fájdalom kezelésének előnyeire vonatkozó bizonyítékok nagyon alacsony minőségűek a vizsgálati terv többszörös korlátai miatt, amelyek az elfogultság kockázatát eredményezik, de összességében azt sugallják, hogy a betegek körülbelül 50%-a tapasztalja a radikuláris fájdalom 50%-os enyhülését legalább 4 héttel a cervicalis TFESI után.

További klinikai eredményekre van szükség, különös tekintettel a közelmúltbeli politikai döntésekre, például Oregon állam döntésére az epidurális szteroid injekciók lefedettségének megszüntetésével kapcsolatban bármely gerincvelői szinten. E fontos eljárás bizonyítékalapjának kibővítése nélkül fennáll annak a veszélye, hogy az irányelv további változtatásával ez a kezelési lehetőség elveszik a nyaki radicularis fájdalomban szenvedő betegektől. Ideális lenne egy, a Ghahreman-tanulmányhoz hasonló, színlelt kontrollált vizsgálat; Mindazonáltal költségmegfontolások miatt olyan tanulmányt terveztek és végeztek, amely megakadályozza a szélesebb orvostársadalom esetleges kritikáját, ehelyett egy jó minőségű, nagy prospektív kohorsz-tanulmányt javasolunk az irodalomhoz való jelentős hozzájárulásként. Még a legjobban megtervezett kísérletek, mint például Dreyfuss 2006-os tanulmánya is alulmaradt a hatékonyság végleges bizonyításához; nevezetesen, ebben a vizsgálatban a kezelésre reagálók arányának 95%-os konfidencia intervallumának alsó határa 35% volt. A vizsgálók célja, hogy egy elég nagy kohorsz vizsgálatot végezzenek, lényegesen szűkítsék a válaszadók arányának 95%-os konfidencia intervallumát. Központunk előzetes adatai 55%-os reagálási arányt mutatnak 4 hetes követés után (n=22), az indexfájdalom ≥50%-os javulásának definíciója alapján (A függelék). Ezek az adatok olyan egymást követő betegek elemzését mutatják be, akiknél egyoldali radicularis fájdalom miatt nyaki TFESI-n estek át a központunkban egy másik, a befejezéshez közeledő prospektív kimenetelű vizsgálat részeként. Ez a válaszadók aránya óvatos becslést jelent arra vonatkozóan, hogy mi várható a javasolt munkában, mivel a jelenlegi tanulmány kevésbé szigorú befogadási és kizárási kritériumokat tartalmaz.

Ezen túlmenően a kutatók e tanulmány eredményeit alapadatokként kívánják felhasználni, amelyek alapján egy nagy szövetségi finanszírozási mechanizmuson keresztül randomizált, ellenőrzött vizsgálatot javasolhatnak. Elengedhetetlen, hogy egy ilyen vizsgálatot olyan vizsgálók végezzenek, akik jártasak ebben az eljárásban, és ismerik a megfelelő szabványokat a fájdalom kezelésére szolgáló beavatkozások vizsgálatának eredményeinek megtervezésére és értelmezésére. Gerinckutató csoportunk megfelelő helyzetben van ehhez, és nagyon üdvözöljük a Spine Intervention Society Research Division, az Igazgatóság és más vezetők közreműködését és mentorálását e közös cél érdekében.