Kohdunkaulan transforaminaalisen epiduraalisen steroidiruiskeen tehokkuus

Tausta ja hankkeen perustelut: Niskakipu on nyt neljänneksi yleisin työkyvyttömyysvuosien syy, pian selkäkivun, masennuksen ja nivelkivun jälkeen. Kohdunkaulan radikulopatia, yleinen niska- ja säteilevän käsivarren kivun syy, kärsii arviolta 83:100 000 yksilöstä vuosittain. Ikään liittyvä kohdunkaulan spondyloosi ja välilevytyrä ovat yleisimpiä syitä, joista useimmiten kärsivät C6- ja C7-hermojuuret. Yleensä potilaat, jotka kokevat uutta radikulaarista kipua, paranevat yleensä 4–6 kuukaudessa, ja yli 80 % potilaista toipuu täydellisesti 24–36 kuukauteen mennessä. Merkittävä osa potilaista kuitenkin kokee voimakasta kipua ja siihen liittyvää toimintahäiriötä konservatiivisesta hoidosta huolimatta, mikä vaatii usein lääkärin määräämiä toimenpiteitä.

Kohdunkaulan transforaminaalinen epiduraalinen steroidi-injektio (TFESI) on kohdespesifinen hoito refraktaariseen radikulaarikipuun. Epiduraalisen steroidin antamisen kipua lievittäviä mekanismeja ovat hermojuuren tulehduksen vähentäminen, somaattisten hermojen nosiseptiivisen toiminnan vähentäminen, hermokalvojen stabilointi ja C-kuitutoiminnan estäminen selkäjuuren ganglionissa. Aikaisemmin tämä toimenpide liittyi harvinaiseen mutta katastrofaaliseen neurologiseen vammaan, vaikka se liittyi vahingossa tapahtuvaan hiukkasmaisen steroidin kerääntymiseen nikamavaltimoon tai radikulomedullaarivaltimoihin, jotka molemmat kulkevat kohdunkaulan neuroforaminan läpi tai lähellä sitä. Koska lääkäriyhteisö on hyväksynyt uudet ohjeet, jotka sisältävät vain ei-hiukkasten steroidien käytön kohdunkaulan TFESI:n aikana, neurologista infarktia ei ole raportoitu kirjallisuudessa. Kun käytetään Spine Intervention Societyn (SIS) kliinisen käytännön ohjeita, laaja kohorttitutkimus osoittaa, että tähän menettelyyn liittyvien vakavien komplikaatioiden esiintyvyys on nolla.

Vaikka korkealaatuinen tuloskirjallisuus osoittaa sekä tehokkuuden että tehokkuuden tämän toimenpiteen analogisessa käytössä lannerangassa, paljon harvemmat tutkimukset ovat käsitelleet kohdunkaulan TFESI:n kliinisiä tuloksia, joissa on käytetty asianmukaista toimenpidetekniikkaa, tulosmittausta, data-analyysiä ja tulosten tulkintaa. raportoitu. Kohdunkaulan TFESI:n käyttöä koskevaa kirjallisuusraportointia rajoittaa pieni otoskoko, retrospektiivinen suunnittelu, johon liittyy seurannan menetys, kategorisen data-analyysin puuttuminen ja tulosten osittaminen demografisten ja kliinisten muuttujien mukaan, jotka mahdollisesti vaikuttavat kipuun ja toiminnallisiin tuloksiin. Lisäksi tuloskirjallisuuden raportit hiukkasmaisen steroidiruiskeen vaikutuksesta kohdunkaulan TFESI:n aikana eivät ole enää relevantteja asianmukaisen kliinisen käytännön kannalta yksiselitteisten ohjeiden puitteissa. Käytännölliset tutkimukset kohdunkaulan TFESI-haaralla, jossa käytettiin deksametasonia, antavat jonkinlaisen käsityksen tähän toimenpiteeseen liittyvistä onnistumisprosentteista; näiden tutkimusryhmien onnistumisasteiden laskelmat osoittavat, että 60 %:lla saavutetaan >50 % kivunlievitystä (CI95 35-85 %) 4 viikon kohdalla, 55 % saavutti >50 % (CI95 43-67 %) 8 viikon kohdalla ja 65 %. % saavuttaa >50 % 12 viikon kohdalla (CI95 48-81 %). Nämä vastausluvut ovat rohkaisevia, mutta niitä rajoittavat laajat 95 %:n luottamusvälit pienen otoskoon vuoksi. Aikaisemmassa systemaattisessa tarkastelussa on päätelty, että todisteet kohdunkaulan TFESI:n radikulaarikivun hoidon hyödystä on erittäin heikkolaatuista, koska tutkimussuunnitelmassa on useita rajoituksia, jotka aiheuttavat harhautumisriskiä, ​​mutta se viittaa siihen, että noin 50 % potilaista kokee 50 % lievitystä radikulaarisesta kivusta. vähintään 4 viikkoa kohdunkaulan TFESI:n jälkeen.

Lisäkirjallisuutta kliinisistä tuloksista tarvitaan, erityisesti kun otetaan huomioon viimeaikaiset poliittiset päätökset, kuten Oregonin osavaltion päätös, joka koskee epiduraalisten steroidi-injektioiden kattavuuden lopettamista kaikilla selkärangan tasolla. Ilman tämän tärkeän toimenpiteen todisteiden laajentamista on olemassa riski, että tämä hoitovaihtoehto voidaan viedä kohdunkaulan radikulaarisesta kivusta kärsiviltä potilailta politiikan lisämuutoksella. Valekontrolloitu koe, samanlainen kuin Ghahremanin tutkimus, olisi ihanteellinen; Kuitenkin kustannusnäkökohtien vuoksi, jotka liittyvät tutkimukseen, joka on suunniteltu ja tehty tavalla, joka estää kaiken mahdollisen kritiikin laajemmalta lääketieteelliseltä yhteisöltä, sen sijaan ehdotamme korkealaatuista, laajaa prospektiivista kohorttitutkimusta merkittäväksi panokseksi kirjallisuuteen. Jopa parhaiten suunnitelluista kokeista, kuten Dreyfussin 2006 tutkimuksesta, on alitettu tehokkuuden osoittamiseksi lopullisesti; varsinkin tässä tutkimuksessa hoitoon reagoineiden osuuden 95 %:n luottamusvälin alaraja oli 35 %. Tutkijoiden tavoitteena on tehdä riittävän suuri kohorttitutkimus kaventaa vastaajien osuuden 95 %:n luottamusväliä oleellisesti. Alustavat tiedot keskuksestamme osoittavat, että vastausprosentti on 55 % 4 viikon seurannassa (n=22), joka perustuu määritelmään ≥ 50 %:n paranemisesta indeksikivussa (liite A). Nämä tiedot edustavat analyysiä peräkkäisistä potilaista, joille tehtiin kohdunkaulan TFESI toispuolisen radikulaarisen kivun vuoksi osana erilaista prospektiivista lopputulostutkimusta keskuksessamme, joka on valmistumassa. Tämä vastausprosentti edustaa varovaista arviota siitä, mitä ehdotetussa työssä voidaan odottaa, koska nykyinen tutkimus sisältää vähemmän tiukat sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit.

Lisäksi tutkijat aikovat käyttää tämän tutkimuksen tuloksia perustietoina, joiden perusteella ehdotetaan satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta laajan liittovaltion rahoitusmekanismin kautta. On välttämätöntä, että tällaisen kokeen suorittavat tutkijat, joilla on kokemusta tästä menettelystä ja jotka ymmärtävät asianmukaiset standardit kivun hoitotoimenpiteitä koskevan tutkimuksen suunnittelussa ja tulosten tulkinnassa. Selkärangan tutkimusryhmällämme on tähän hyvät edellytykset, ja olemme erittäin tervetulleita Spine Intervention Society Research Divisionin, hallituksen ja muun johdon panokseen ja mentorointiin kohti tätä yhteistä tavoitetta.