Effektiviteten av cervikal transforaminal epidural steroidinjeksjon

Bakgrunn og prosjektbegrunnelse: Nakkesmerter er nå den fjerde ledende årsaken til år tapt på grunn av funksjonshemming, kort tid etter ryggsmerter, depresjon og artralgi. Cervikal radikulopati, en vanlig årsak til nakke- og utstrålende armsmerter, anslås å ramme 83:100 000 individer årlig. Aldersrelatert cervikal spondylose og skiveprolaps er de vanligste årsakene, med C6 og C7 nerverøttene oftest påvirket. Generelt har pasienter som opplever nye radikulære smerter en tendens til å forbedre seg innen 4-6 måneder, med fullstendig bedring hos over 80 % av pasientene innen 24-36 måneder. En betydelig andel av pasientene opplever imidlertid alvorlige smerter og tilhørende funksjonsnedsettelse til tross for konservativ behandling, noe som ofte gir legestyrte intervensjoner.

Cervikal transforaminal epidural steroidinjeksjon (TFESI) er en målspesifikk behandling for refraktær radikulær smerte. Analgetiske mekanismer for epidural steroidadministrasjon inkluderer å redusere betennelse ved nerveroten, redusere nociseptiv input fra somatiske nerver, stabilisering av nevrale membraner og blokkering av C-fiberaktivitet i dorsalrotganglion. Tidligere var denne prosedyren assosiert med sjelden, men katastrofal nevrologisk skade, men å være relatert til utilsiktet avsetning av partikkelformig steroid i vertebralarterien eller radiculomedullære arterier, som begge går gjennom eller nær den cervikale neuroforamina. Siden legemiljøet har vedtatt nye retningslinjer som inkluderer bruk av kun ikke-partikkelformig steroid under cervical TFESI, har ikke nevrologisk infarkt blitt rapportert i litteraturen. Når Spine Intervention Society (SIS) kliniske retningslinjer brukes, viser en stor kohortstudie null forekomst av alvorlige komplikasjoner forbundet med denne prosedyren.

Mens utfallslitteratur av høy kvalitet demonstrerer både effekt og effektivitet for analog bruk av denne intervensjonen i korsryggen, har langt færre studier tatt for seg kliniske utfall assosiert med cervical TFESI der passende prosedyreteknikk, resultatmåling, dataanalyse og resultattolkning har blitt utført. rapportert. Resultatlitteraturrapportering om bruk av cervikal TFESI er begrenset av liten prøvestørrelse, retrospektiv design med tap av oppfølging, mangel på kategorisk dataanalyse og manglende stratifisering av resultater etter demografiske og kliniske variabler som potensielt påvirker smerte og funksjonelle utfall. Videre er resultatlitteraturrapporter om effekten av partikkelformig steroidinjeksjon under cervikal TFESI ikke lenger relevant for passende klinisk praksis i sammenheng med utvetydige retningslinjer. Pragmatiske studier med en cervikal TFESI-arm der deksametason ble brukt tillater en viss innsikt angående suksessrater knyttet til denne prosedyren; beregninger av suksessrater i disse studiearmene viser responsrater på 60 % som oppnår >50 % smertelindring (CI95 35-85 %) etter 4 uker, 55 % oppnår >50 % (CI95 43-67 %) etter 8 uker, og 65 % oppnår >50 % ved 12 uker (CI95 48-81 %). Disse svarfrekvensene er oppmuntrende, men begrenset av brede 95 % konfidensintervaller på grunn av liten prøvestørrelse. Tidligere systematisk gjennomgang har konkludert med at bevisene for behandlingsfordelen ved radikulær smerte ved cervikal TFESI er av svært lav kvalitet på grunn av flere begrensninger i studiedesign som introduserer risiko for skjevhet, men antyder generelt at ca. 50 % pasienter opplever 50 % lindring av radikulær smerte for minst 4 uker etter cervikal TFESI.

Ytterligere klinisk utfallslitteratur er nødvendig, spesielt gitt nylige politiske beslutninger, slik som Oregon State i forhold til å avslutte dekningen av epidurale steroidinjeksjoner på ethvert spinalnivå. Uten utvidelse av evidensgrunnlaget for denne viktige prosedyren, er det en risiko for at dette behandlingsalternativet kan bli tatt bort fra pasienter som lider av cervikal radikulær smerte ved ytterligere policyendring. En sham-kontrollert studie, lik Ghahreman-studien, ville være ideell; Men på grunn av kostnadsbetraktninger som er relevante for en studie designet og utført på en måte som ville forhindre enhver mulig kritikk fra det større medisinske miljøet, foreslår vi i stedet en høykvalitets, stor prospektiv kohortstudie som et betydelig bidrag til litteraturen. Selv de best utformede forsøkene, slik som Dreyfuss' studie fra 2006, har blitt underkraftig for å definitivt demonstrere effektivitet; spesielt var den nedre grensen for 95 % konfidensintervall for andelen som responderte på behandling i denne studien 35 %. Etterforskerne tar sikte på å gjennomføre en kohortstudie som er stor nok, og begrense konfidensintervallet på 95 % for andelen respondere betydelig. Foreløpige data fra vårt senter viser en responsrate på 55 % ved 4-ukers oppfølging (n=22), basert på en definisjon på ≥50 % forbedring i indekssmerte (vedlegg A). Disse dataene representerer analyse av påfølgende pasienter som gjennomgikk cervical TFESI for unilateral radikulær smerte som en del av en annen prospektiv utfallsstudie ved vårt senter, nærmer seg fullføring. Denne svarfrekvensen representerer et konservativt estimat av hva som kan forventes i det foreslåtte arbeidet, ettersom den nåværende studien inkluderer mindre strenge inklusjons- og eksklusjonskriterier.

Videre har etterforskerne til hensikt å bruke resultatene av denne studien som grunnleggende data for å foreslå en randomisert kontrollert studie gjennom en stor føderal finansieringsmekanisme. Det er avgjørende at en slik prøve utføres av etterforskere som har erfaring med denne prosedyren og forstår de passende standardene for utforming og tolkning av resultatene av en studie av en behandlingsintervensjon for smerte. Vår forskningsgruppe for ryggraden er godt posisjonert for dette, og vi ønsker absolutt innspill og veiledning fra Spine Intervention Society Research Division, styre og annen ledelse velkommen mot dette felles målet.